Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

La santé mentale dans les situations d'urgence

Dans certaines parties du monde, c’est seulement pendant ou après une situation d’urgence que les individus atteints de troubles mentaux reçoivent un traitement. Souvent l’aide qu’on leur propose n’est pas ce dont ils ont besoin. Fiona Fleck a rencontré le Dr. Mustafa Elmasri, psychiatre à Gaza. Pour lui, la communauté internationale doit repenser son aide d’urgence dans le domaine de la santé mentale.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2011;89:326–327. doi:10.2471/BLT.11.040511

Courtesy of Mustafa Elmasri

Le Dr Mustafa Elmasri est psychiatre à Gaza. Il a vingt ans d’expérience de travail dans les situations de conflit ou de guerre et sur leurs douloureuses conséquences. Il a obtenu son diplôme de médecine à l’Université d’Alexandrie en 1983 et son diplôme de psychothérapie à l’Université de Tel Aviv en 1996. Il été ensuite diplômé en psychiatrie par les Universités de Londres et d’Aim Sham en Égypte en 1997. Il a débuté sa carrière de médecin à Gaza en 1986 et commencé à prodiguer des soins de santé mentale en 1992. De 1998 à 2000, il a travaillé avec les survivants du génocide au Cambodge, de 2000 à 2003, avec les civils terrorisés en Algérie et de 2005 à 2006, avec les réfugiés du Darfour au Tchad. Depuis, 2008, il collabore avec l’Organisation mondiale de la Santé pour intégrer les services de santé mentale aux soins de santé primaires à Gaza.

Q: Vous avez exercé une grande partie de votre activité au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, quels types de soins de santé mentale dispense-t-on dans ces régions?

R: Cela varie d’un pays à l’autre, mais, dans l’ensemble, il y a un manque d’expertise psychosociale. Dans beaucoup de ces pays, les soins de santé mentale reposent sur la psychiatrie classique, mais les psychiatres sont souvent très peu nombreux. Le travail sur le plan psychosocial est effectué principalement par de petites organisations non gouvernementales (ONG) locales ou internationales. Il n’y a pratiquement aucune société civile – même si cette situation semble évoluer actuellement – de sorte que l’action sur le plan de la santé mentale dans les situations d’urgence dépend d’initiatives et de financement externes qui sont de nature précaire. Cela conduit à des erreurs. À Gaza par exemple, des gens sont arrivés avec des projets d’urgence après la guerre récente (2008-2009) et ont travaillé directement avec la population locale, sapant l’activité des services locaux. J’ai collaboré avec de jeunes conseillers locaux et j’ai vu à quel point leur travail et leurs ambitions étaient mis à mal par ces projets d’urgence à court terme.

Q: Cette situation est-elle typique?

R: C’est ce qui arrive après chaque catastrophe. Les donateurs intéressés se précipitent, mais habituellement les projets et les interventions qu’ils mettent en place sont des actions à court terme et donc contre-productives. Quelle que soit la réponse nécessaire à la situation de crise, elle doit venir du système de santé existant, une structure qui continuera d’exister après leur départ, et ne doit pas prendre la forme d’interventions hautement sophistiquées, mises en oeuvre par des étrangers à l’intention des «pauvres locaux».

Q: La population locale est-elle aussi mécontente à ce sujet?

R: Les gens dans le besoin sont généralement contents de recevoir une assistance, mais dans certains cas, celle-ci est inefficace et vraiment inadaptée. Dans l’ancienne Yougoslavie au cours des années 1990 par exemple, des membres du personnel d’ONG étrangères ont été chassés des villages parce qu’ils étaient venus en trop grand nombre. Pendant la récente guerre de Gaza, un nombre beaucoup trop important d’ONG internationales sont arrivées. Elles ont recruté du personnel et ont formé ces recrues sur quelques jours à certains aspects de la prise en charge des traumatismes avant de les envoyer sur le terrain, faire du porte à porte, à la recherche de personnes traumatisées. Bien sûr, les familles ont rejeté cette aide psychologique car ce dont elles avaient réellement besoin était une réponse à leurs besoins fondamentaux, à savoir un toit et des soins médicaux, par exemple. Les jeunes conseillers travaillant seuls, sans l’appui d’une équipe, restaient impuissants en proposant ce qu’on ne leur demandait pas. Habituellement, les conseillers chargés de gérer les traumatismes et le stress travaillent au sein d’une équipe de crise et proposent leurs services comme faisant partie d’un ensemble complet de prestations. Il n’est pas surprenant que ces ONG aient eu à faire venir une autre vague de psychologues pour travailler avec les conseillers eux-mêmes.

Q: Quelle est votre démarche?

R: Je collabore avec les structures et les experts locaux quelles que soient leurs connaissances et leur expertise. L’écart entre projets d’urgence et de développement est une distinction professionnelle qui obscurcit le fait que toute population est soumise à un processus permanent d’évolution et de développement. Le concept «d’aide d’urgence» est complètement distordu dans le domaine psychosocial car bien souvent c’est seulement après une catastrophe que les gens reçoivent l’aide dont ils avaient besoin auparavant. Gaza était un territoire assiégé avant la guerre et le reste après. Cependant, l’aide d’urgence était liée à ce conflit et s’est éteinte depuis. Six mois de financement ont été alloués aux 200 ONG locales travaillant sur le terrain, mais les services de santé mentale dépendant du Ministère de la santé n’ont rien reçu.

Q: Le contexte culturel joue-t-il un rôle?

R: Toute intervention en santé mentale doit être adaptée à la culture des individus auxquels elle est destinée. Même si vous prescrivez un traitement médicamenteux, vous devez prendre en compte les croyances culturelles à propos des médicaments. Il en est de même avec une psychothérapie. En tant que formateurs, nous devons adapter notre démarche aux personnes que nous voulons aider. Certaines écoles de psychothérapie conviennent mieux que d’autres. Par exemple, les thérapies cognitivo-comportementales sont habituellement bien adaptées aux cultures de langue arabe. Elles reposent sur des éléments factuels et une pensée rationnelle, qui font parties du système de valeurs islamiques arabes – lorsque vos croyances sont le fondement de votre comportement et que vous pensez que vos actes auront un impact dans cette vie et après la mort.

Q: Pouvez-vous décrire votre travail et votre vie à Gaza?

R: Nous avons entrepris d’intégrer les soins de santé mentale à la structure des soins de santé primaires. Ces soins visent la population générale, qui souffre principalement de stress, mais aussi les personnes atteintes de troubles mentaux courants qui ne seraient normalement pas allés vers les services de santé mentale. Nous collaborons avec les institutions pour produire plus de spécialistes de la santé mentale, dont cette communauté a un besoin criant. Nous formons aussi du personnel infirmier, des psychologues et des travailleurs sociaux. Nous faisons également appel à d’autres méthodes psychothérapeutiques telles que les thérapies cognitivo-comportementales et à d’autres interventions psychosociales, dont le travail social, les interventions dans la communauté et la psychoéducation familiale. La vie est rude à Gaza, mais c’est une vie dans son foyer, avec sa famille et ses amis.

Q: Pouvez-vous donner des exemples de ce travail ?

R: À Gaza, les universités locales produisent des licenciés en psychologie, sociologie et médecine, disposant d’une expérience clinique très limitée, voire inexistante. Actuellement, nous n’avons pas de programmes d’enseignement de la psychologie clinique. Les spécialistes sont surchargés de travail et sous-payés par le Ministère de la santé et beaucoup d’entre eux sont attirés par les ONG et le secteur privé, qui travaillent habituellement avec des groupes cibles très étroits et prédéterminés au sein de la population. Cependant, ces projets n’aident pas les nombreuses personnes atteintes de maladies mentales peu graves à modérément graves, sans lien direct avec la guerre ou un traumatisme, et celles souffrant de maladies mentales sévères qui ne vont pas vers les services de santé mentale ou ne reçoivent pas de prestations efficaces dans ce domaine. Notre démarche consiste à développer les capacités des agents de santé mentale travaillant au sein des services existants de santé mentale et primaire afin de fournir une aide compétente et continue, indépendamment des escalades épisodiques de la guerre et de la violence.

Q: C’est contraire aux directives du Comité permanent inter-agences (IASC), pourquoi continuons-nous de voir des psychothérapeutes parachutés dans les situations d’urgence?

R: J’ai rencontré ce phénomène au Cambodge. Des gens ont semblé tomber du ciel et se sont efforcés de communiquer directement avec les habitants pour les aider à résoudre leurs problèmes de santé mentale, mais en vain. La raison de ce parachutage était peut être le très faible nombre de psychologues et de médecins au plan local, mais j’ai constaté qu’il était préférable de former des travailleurs sociaux à l’activité de conseil et aux techniques comportementales en psychothérapie. Autre exemple: nous savons maintenant qu’une séance unique de «debriefing» psychologique est nocive, mais à Gaza, après la dernière guerre, les ONG internationales ont envoyé des psychologues pour «débriefer» le personnel d’urgence et de santé dans le cadre de séances en groupe uniques.

Q: Quelle a été votre expérience au Cambodge?

R: Il y avait des psychiatres et des psychologues venus des quatre coins du monde et communiquant par le biais d’interprètes. Mon interprète a dû changer certains mots parce qu’ils étaient culturellement inappropriés. Les spécialistes internationaux ne devraient pas dispenser directement des soins cliniques à la population locale, mais plutôt collaborer avec les prestateurs de soins locaux et leur fournir un appui. Même si leurs collègues locaux disposent d’une expérience limitée, ils peuvent les former et les conseiller et leur donner confiance. Ce n’est pas une bonne idée de tomber du ciel comme un prophète, de promettre aux gens quantités de choses et de repartir quand les fonds sont épuisés. Cela se traduit par des cœurs brisés et du travail inachevé – et ces gens ont déjà suffisamment souffert des pertes et des promesses creuses. Ils ont besoin de relations de travail à long terme, qui se poursuivent au-delà des situations de crise, pour les aider à constituer l’expertise que vous leur transférez.

Q: Qu’en est-il pour les pays n’ayant que très peu ou pas du tout de spécialistes de la santé mentale?

R: Le développement est un phénomène naturel que vous pouvez aider ou entraver, mais ce n’est pas quelque chose que vous pouvez planifier ou créer. J’ai travaillé avec les réfugiés du Darfour au Tchad. C’est l’un des pays les plus pauvres du monde, qui ne disposait que d’un psychiatre pour toute sa population. Le défi consistait à mettre sur pied des services de santé mentale et de psychologie à partir de rien. J’ai donc formé des guérisseurs traditionnels, ainsi que du personnel infirmier et des aides soignants locaux. Les gens dehors étaient très alarmés par les atrocités auxquelles ils avaient assisté et les horreurs qu’ils avaient vécues et il y avait des cas de stress post-traumatique et d’autres maladies mentales liées au stress. Néanmoins, ma première année au Tchad a été consacrée à la mise en place d’un service clinique pour les individus souffrant de maladies mentales graves et les enfants épileptiques, dont certains n’avaient jamais été vus par du personnel médical auparavant. Il était également essentiel de travailler avec les membres de la population hôte car ceux-ci avaient l’impression que les réfugiés recevaient une aide plus importante et de meilleurs soins, alors qu’ils partageaient avec eux leurs ressources (terres, bois, animaux). Ainsi, les interventions étaient habituellement encadrées par le système de santé tchadien qui dispensait des services à la fois aux réfugiés présents dans les camps et à la population locale habitant les villages voisins. Les dispensaires sont devenus des lieux de rencontre où les réfugiés et les membres de la population locale pouvaient échanger au sujet de leurs souffrances et de leur guérison.

Q: Comment avez-vous obtenu ce résultat?

R: En enquêtant sur les systèmes de soins traditionnels chez les réfugiés du Darfour au Tchad, j’ai collaboré avec des faqihs (experts en droit islamique) appartenant à la communauté tchadienne locale et à celle des réfugiés, qui traitaient les maladies physiques et psychiques. Je les ai formés à identifier l’épilepsie et les psychoses et à orienter les cas vers le dispensaire. Nous avons également partagé nos expériences sur la façon de gérer le stress et les maladies mentales peu graves et nous avons appris les uns des autres. Cet échange peut sembler bizarre ou amusant, mais il n’est ni l’un, ni l’autre. Les guérisseurs traditionnels ont constitué des partenaires clés, au-delà des patients et de leurs familles, pour parvenir à comprendre l’expérience psychologique et à accéder aux structures de soutien social. Dans le cadre de cette collaboration, j’ai adressé des cas peu sévères de stress et de troubles somatiques aux guérisseurs et ils ont également organisé des groupes de chant et de prière pour mes patients.

Q: Les survivants d’expériences atroces sont-ils marqués à vie?

R: Pas nécessairement. Les êtres humains sont adaptables. Moyennant une aide et un soutien adaptés, de nombreuses personnes peuvent surmonter la partie pathologique de leur traumatisme. Les souvenirs resteront douloureux, mais les victimes poursuivront leur vie et reconstruiront leur monde. En Algérie, j’ai vu comment les gens retournaient vivre leur vie, en étant parfois mentalement plus robustes. Nous ne devrions pas essayer de guérir la partie historique du traumatisme. C’est à la personne de choisir de pardonner et d’oublier ou de demander une compensation. Notre tâche est de traiter la maladie et d’aider les personnes à fonctionner à nouveau normalement.

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