Boletín de la Organización Mundial de la Salud

La salud mental más allá de las crisis

En algunas partes del mundo, las personas con trastornos mentales solo reciben alguna forma de tratamiento en ocasión de una emergencia o a raíz de esta, pero a menudo la ayuda que se les ofrece no se corresponde con lo que necesitan. El Dr. Mustafa Elmasri le dice a Fiona Fleck que la comunidad internacional tiene que replantearse la ayuda que presta durante las emergencias en la esfera de la salud mental.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2011;89:326–327. doi:10.2471/BLT.11.040511

Doctor Mustafa Elmasri
Fotografía cedida amablemente por Mustafa Elmasri.

El doctor Mustafa Elmasri es un psiquiatra de Gaza con veinte años de experiencia en situaciones de conflicto y guerra y sus dolorosas secuelas. Se graduó de médico en la Universidad de Alejandría en 1983, y tiene el diploma de psicoterapia por la Universidad de Tel Aviv (1996) y el de clínica psiquiátrica (1997) por las universidades de Londres y de Ain Shams, en Egipto. Comenzó a ejercer como médico en Gaza en 1986 y su interés por la atención de la salud mental data de 1992. Entre 1998 y 2000 atendió a supervivientes del genocidio en Camboya; entre 2000 y 2003, a civiles aterrorizados de Argelia; y entre 2005 y 2006, a refugiados de Darfur en el Chad. Desde 2008 viene colaborando con la Organización Mundial de la Salud para integrar la salud mental en los servicios de atención primaria de salud de Gaza.

Una gran parte de su trabajo la ha desarrollado en el Oriente Medio y el norte de África. ¿Qué tipo de asistencia de salud mental se proporciona en esos países?

Varía de un país a otro; pero en general hacen falta especialistas que presten asistencia psicosocial. En muchos de estos países la atención de salud mental está basada en la psiquiatría tradicional, pero con frecuencia hay pocos psiquiatras. El trabajo psicosocial lo realizan principalmente organizaciones no gubernamentales locales pequeñas y algunas de carácter internacional. La sociedad civil prácticamente no existe —aunque eso puede estar cambiando ahora—, de manera que la mayor parte de la respuesta de asistencia de salud mental en emergencias depende de iniciativas y financiación exteriores, lo que es precario. Ello propicia errores; por ejemplo, en Gaza, después de la guerra reciente (2008-2009), las personas de la localidad acudieron a los proyectos de emergencia que las atendían directamente, lo cual socavaba a los servicios locales. Conocí a consejeros locales jóvenes y comprobé cómo su trabajo y sus ambiciones se vieron perjudicados por estos proyectos de emergencia de vida efímera.

¿Esa situación es característica?

Se produce a raíz de cada desastre. Después de un desastre aparece un torrente de donantes interesados; pero por lo común estos proyectos e intervenciones son a corto plazo y, por lo tanto, contraproducentes. Sea cual fuere la respuesta de emergencia que se necesite, esta debe provenir del sistema de salud local, es decir, de una estructura que seguirá existiendo después de que la ayuda exterior cese, y no debe consistir en intervenciones muy sofisticadas prestadas por extranjeros a «la gente pobre de la localidad».

¿Esto también desagrada a las personas de la localidad?

Las personas necesitadas se alegran de recibir ayuda; pero a veces esta no es eficaz e incluso resulta muy inapropiada. Por ejemplo, en los años noventa el personal de una ONG extranjera fue expulsado de las aldeas de la antigua Yugoslavia porque eran demasiadas las personas que estaban llegando. Durante la guerra reciente en Gaza, llegaron demasiadas ONG internacionales que captaron personal, lo capacitaron en pocos días con respecto a algunos aspectos del tratamiento de los traumas y los enviaron a buscar personas traumatizadas casa por casa. Desde luego, las familias rechazaron esta atención psicológica pues lo que necesitaban en esos momentos era ayuda para satisfacer necesidades básicas, como albergue y asistencia médica. Consejeros jóvenes que trabajaban solos sin el apoyo de un equipo ofrecían un servicio para el que no había demanda. Por lo general, los consejeros en materia de traumas y estrés trabajan en equipos para atender crisis y ofrecen servicios como parte de una red integral. No es de sorprender que las ONG tuvieran que traer otra oleada de psicólogos para que trabajaran con los propios consejeros.

¿Qué método utiliza usted?

Trabajos con los expertos y las estructuras de la localidad, independientemente de sus conocimientos y experiencia. La distinción entre proyectos de emergencia y de desarrollo es de carácter comercial y oculta la realidad de que toda población está en un proceso constante de cambio y desarrollo. La idea del «alivio de emergencia» está totalmente distorsionada en el sector psicosocial porque es frecuente que la gente que ya necesitaba ayuda solo la reciba después de un desastre. Gaza ya estaba sitiada antes de la guerra y lo sigue estando; pero el alivio de emergencia se vinculó con la guerra y desde entonces ha menguado. Doscientas ONG locales que actuaban sobre el terreno recibieron seis meses de financiación, pero no se asignaron fondos a los servicios de salud mental del Ministerio de Salud.

¿Desempeña algún papel el trasfondo cultural?

Toda intervención de salud mental debería adaptarse a la cultura; esto es un hecho en la actualidad. Incluso al recetar un medicamento se deben tener en cuenta las creencias acerca de las medicinas. Sucede lo mismo con la psicoterapia: los instructores tenemos que adaptar nuestros métodos a las personas que queremos ayudar. Algunas corrientes de la psicoterapia son más apropiadas que otras. Por ejemplo, la psicoterapia conductual cognoscitiva suele ser adecuada para las culturas de habla árabe. Dicha técnica está basada en datos objetivos y en el pensamiento racional, que forman parte del sistema de valores del islamismo árabe; es decir, cuando las creencias son la base principal del comportamiento propio y uno está convencido de que lo que hace tendrá un efecto en esta vida y después de ella.

¿Podría describir su trabajo y su vida en Gaza?

Estamos integrando la atención de salud mental en la estructura de la atención primaria de salud. El objetivo es la población que padece estrés principalmente, pero también otros trastornos mentales comunes y que de ordinario no solicita servicios de salud mental. Estamos colaborando con instituciones para formar más especialistas en salud mental que se necesitan urgentemente en esta comunidad. También estamos capacitando enfermeras, psicólogos y asistentes sociales. También aplicamos otros métodos psicoterapéuticos, como la psicoterapia conductual cognoscitiva y otras intervenciones psicosociales, entre ellas la asistencia social, las intervenciones comunitarias y la psicoeducación familiar. La vida en Gaza es dura, pero vivo en mi hogar con mi familia y tengo amigos.

¿Puede ofrecer ejemplos de su trabajo?

En Gaza, las universidades locales forman psicólogos, sociólogos y médicos con escasa experiencia clínica en el mejor de los casos. Actualmente carecemos de programas de psicología clínica. Los especialistas del Ministerio de Salud se enfrentan con un exceso de trabajo y una paga insuficiente, de manera que muchos son atraídos por las ONG o el sector privado, donde por lo general trabajan con grupos muy delimitados y previamente determinados de la población. Pero estos proyectos no ayudan a las muchas personas aquejadas de trastornos mentales leves o moderados que no están relacionados directamente con la guerra y los traumas, ni a quienes padecen una enfermedad mental grave que no solicitan o no reciben servicios de salud mental. Nuestro método consiste en fortalecer la capacidad del personal de salud mental de los servicios existentes en el marco de la atención primaria de salud para que proporcionen una ayuda competente y continua, independiente de los episodios de aumento de la guerra y la violencia.

Si va en contra de las directrices del Comité Permanente entre Organismos de las Naciones Unidas, ¿por qué sigue habiendo psicoterapeutas durante las situaciones de emergencia?

Me topé con este fenómeno en Camboya. Estos profesionales parecían llovidos del cielo e intentaban comunicarse directamente con los pobladores locales para ayudarlos a resolver sus problemas de salud mental, pero sus esfuerzos fueron en vano. Ello se debió quizá a la gran escasez local de psicólogos o médicos, pero pude comprobar que era mejor capacitar a asistentes sociales en el asesoramiento y las técnicas conductuales de la psicoterapia. Otro ejemplo: sabemos que la entrevista para obtener información en un sola sesión es perjudicial; no obstante, en Gaza, después de la última guerra, ONG internacionales enviaron psicólogos para entrevistarlos en sesiones únicas de grupo.

¿Qué experiencia tuvo usted en Camboya?

Había psiquiatras y psicólogos de todo el mundo que se comunicaban por medio de intérpretes. Mi intérprete tenía que cambiar algunas palabras porque no eran apropiadas para la cultura local. Los especialistas internacionales no deberían proporcionar asistencia clínica directa a los habitantes, sino solo colaborar con los prestadores de asistencia locales y apoyarlos. Incluso si este personal tiene poca experiencia, los especialistas internacionales pueden capacitarlos y apoyarlos para que adquieran confianza. No es buena idea aparecerse de pronto, prometer un montón de cosas y luego desaparecer cuando se acaban los fondos. Ello causa un gran desaliento y deja las cosas truncas… y estas personas ya han sufrido demasiado a causa de las pérdidas y las promesas vanas. Necesitan establecer relaciones que funcionen aun después de la situación de emergencia y en las que puedan aprovechar los conocimientos que uno les transmite.

¿Qué ocurre con los países que tienen pocos expertos en salud mental?

El desarrollo es un fenómeno natural que uno puede favorecer o entorpecer; no es algo que se siembra ni se crea. Trabajé con refugiados de Darfur en el Chad, uno de los países más pobres del mundo, donde solo había un psiquiatra para toda la población. La dificultad estribaba en empezar desde cero los servicios de salud mental y psicosociales. Así pues, capacité a curanderos tradicionales, enfermeras y auxiliares médicos. Los habitantes estaban agobiados por las atrocidades que habían presenciado y los horrores que habían experimentado; había casos de trastorno por estrés postraumático y otras enfermedades mentales relacionadas con el estrés. Pero en mi primer año me dediqué a establecer un servicio clínico para personas con enfermedades mentales graves y niños con epilepsia, algunos de los cuales nunca antes habían sido atendidos por personal médico. También era esencial trabajar con la población del país anfitrión, pues consideraban que los refugiados recibían mejor apoyo y atención y, al mismo tiempo, estaban compartiendo sus recursos (tierra, madera, animales), Por eso las intervenciones se enmarcaban en el sistema de salud del Chad y se prestaban servicios tanto a los refugiados de los campos como a la población local de las aldeas vecinas. Los consultorios se convirtieron en puntos de encuentro donde los refugiados y los naturales podían compartir el dolor y la curación.

¿Cómo logró hacer esto?

Al estudiar los sistemas de curación tradicional entre los refugiados de Darfur en el Chad, colaboré con expertos en jurisprudencia islámica tanto de las comunidades de refugiados como de la localidad, que trataban enfermedades médicas y psíquicas. Los capacité para diagnosticar la epilepsia y las psicosis a fin de que remitieran estos casos al consultorio. También intercambiamos experiencias sobre la forma de lidiar con el estrés y aprendimos los unos de los otros. Puede parecer extraño o gracioso, pero no lo es. Fuera de los pacientes y sus familiares, los curanderos tradicionales fueron los mejores aliados para lograr que se entendiera la necesidad de experiencia psicológica y el acceso a las estructuras de apoyo social. Como parte de nuestra colaboración, remití los casos de estrés leves y los trastornos de somatización a los curanderos, que también organizaron grupos de cánticos y oración para mis pacientes.

¿Quedan marcados de por vida los supervivientes de experiencias horribles?

No necesariamente; los seres humanos son adaptables. Si reciben ayuda y apoyo apropiados, muchas personas pueden superar la parte negativa del trauma. Los recuerdos siguen siendo dolorosos, pero las personas siguen adelante con su vida y reconstruyen su mundo. En Argelia comprobé cómo las personas reanudaban su vida, a veces con una fortaleza mental mayor. No debemos intentar curar la parte histórica del trauma; es la persona quien decide si olvida y perdona o si exige compensación. Nuestro cometido es tratar la enfermedad y ayudar a la persona a volver a funcionar normalmente.

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