Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Vaccination: repenser la chaîne d’approvisionnement

L’introduction de nouveaux vaccins, liée à l’effort pour développer la vaccination dans le monde et en faire bénéficier chaque enfant, provoque des tensions extrêmes sur les chaînes d’approvisionnement. Une nouvelle réflexion est nécessaire sur les moyens de distribuer les vaccins. Reportage de Gary Humphreys.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2011;89:324–325. doi:10.2471/BLT.11.030511

La première décennie de ce siècle a peut-être été la plus productive dans l’histoire de la mise au point des vaccins et l’on a assisté à la sortie d’une pléthore de nouveaux vaccins indispensables, contre les diarrhées à rotavirus, contre certains types de méningite et de pneumonie et contre les infections à papillomavirus humain (HPV), responsables du cancer du col.

«Par rapport à il y a 10 ans, nous nous trouvons dans une situation très différente», déclare le Dr Osman Mansoor au Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) à New York. Conseiller principal de santé à l’UNICEF s’occupant du Programme élargi de vaccination et des nouveaux vaccins, il fait remarquer que davantage de vaccins sont en cours de développement. En fait, plus de 80 sont dans les derniers stades des essais cliniques, dont 30 qui protègeront contre de grandes maladies comme la dengue ou le paludisme.

Parallèlement, le marché mondial des vaccins est en plein essor: depuis 2000, les revenus mondiaux de la vente des vaccins ont presque triplé, atteignant mi-2008 plus de 17 milliards de dollars. Si le gros de cette expansion provient des ventes de vaccins nouveaux et plus coûteux dans les pays industrialisés, davantage de vaccins parviennent aussi aux pays en développement, grâce aux efforts de l’Alliance GAVI (Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination), un partenariat public-privé créé en 2000 pour développer la vaccination dans les pays pauvres.

OMS/Umit Kartoglu
Il est important d’avoir des stocks suffisants de vaccins pour chaque séance de vaccination, en particulier quand des femmes et des enfants, comme ici au Niger, doivent venir à pied sur de longues distances.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et l’UNICEF estiment qu’un peu plus de 80% des enfants du monde ont désormais accès à la vaccination, ce qu’on mesure par la couverture de la troisième dose du vaccin DTC (antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux), tandis qu’un nombre croissant a aussi accès à de nouveaux vaccins puissants.

«Dans le passé, les pays s’appuyaient sur un ensemble de vaccins contre six maladies, rappelle Modibo Dicko, coordonnateur du Projet Optimize, en référence au Programme élargi de vaccination, lancé en 1974. Désormais, certains pays doublent le nombre des vaccins qu’ils proposent.»

Aussi encourageant que cela puisse paraître, l’extension des programmes de vaccination et l’introduction de nouveaux vaccins soumettent les systèmes de distribution à des tensions sans précédent, ces systèmes n’ayant pas changé depuis des décennies.

James Cheyne, consultant pour la chaîne d’approvisionnement, qui a commencé sa carrière en 1977 dans le domaine de la logistique des vaccins en Birmanie (Myanmar désormais) est tout à fait à même de juger ces systèmes, ayant participé lui-même à la conception de plusieurs d’entre eux.

J. Cheyne mentionne la stratification inutile des réseaux de distribution comme étant l’une de ses principales préoccupations. «Classiquement, il y a un magasin central approvisionnant des entrepôts régionaux qui, à leur tour, alimentent des entrepôts de provinces, puis de districts qui finissent par approvisionner les centre de santé locaux, dit-il, faisant remarquer que si cette multiplication des niveaux avait tout son sens il y a 30 ans, en raison de la faiblesse des communications, la technologie des télécommunications à bas pris de notre époque a changé la donne. On n’a plus besoin d’un entrepôt à chaque niveau administratif parce qu’on a des téléphones portables et qu’une personne du centre de santé peut désormais appeler directement le magasin central.»

Mieux utiliser ce type de technologie est un aspect essentiel de l’action du Projet Optimize, une collaboration entre l’OMS et PATH (programme de technologie appropriée pour la santé), une organisation non gouvernementale.

Pour Michel Zaffran, directeur du Projet Optimize, la technologie de l’information est essentielle pour s’attaquer à l’un des plus gros problèmes rencontrés par les systèmes de distribution des vaccins: le surstockage. Au premier regard, l’idée que les programmes de vaccination soient gênés par une surabondance de vaccins semble paradoxale. Mais en fait, le surstockage augmente les frais de conservation réfrigérée et entraîne des pertes (quand les vaccins sont perdus, endommagés ou non utilisés avant leur date de péremption, ou bien quand toutes les doses d’un flacon multidose ne sont pas administrées.

«Nous voulons avoir le moins de stock tampon possible, tout en ayant assez de vaccins pour vacciner les enfants», explique M. Zaffran. Il soutient que cela implique de mettre en place des systèmes et une technologie de l’information donnant aux administrateurs une image en temps réel de l’état des stocks dans l’ensemble du pays et leur permettant de savoir si les quantités sont suffisantes pour répondre aux besoins de leur stratégie de vaccination.

Un agent de santé montre des flacons portant des pastilles de contrôle.
OMS/Umit Kartoglu
Un agent de santé au Niger montre des flacons portant des pastilles de contrôle.

Selon le Dr Mansoor de l’UNICEF, un problème encore plus pressant est celui des pénuries d’approvisionnement empêchant de répondre à la demande lorsque les enfants se présentent aux séances de vaccination.

Ces problèmes peuvent s’exacerber lorsque les flux de vaccins dans le système augmentent en volume, comme c’est le cas depuis 2000. Les vaccins sont aussi devenus plus encombrants, en partie à cause de la politique des fabricants en matière d’emballage.

Comme M. Zaffran l’explique, l’augmentation des prix est l’un des principaux facteurs alimentant cette tendance: «Auparavant, quand les vaccins coûtaient 0,10 environ dollar, l’OMS encourageait les agents de santé à ouvrir un flacon pour un enfant, même si cela entraînait la perte des neuf doses restantes. On observait des taux de perte de 60 ou 70%. Avec l’introduction de vaccins coûtant plusieurs dollars la dose, les choses ont changé.»

Selon M. Dicko, le coût des vaccins plus récents s’établit entre 3,50 et 7,50 dollars par dose (lorsqu’ils sont achetés par l’intermédiaire de l’UNICEF) et il est parfois encore plus élevé. Les vaccins récents sont souvent conditionnés en dose unique ou double. Si cela aide à réduire les pertes, cela implique aussi qu’il faut davantage d’espace pour la chaîne du froid par rapport aux vaccins traditionnels du PEV (Programme élargi de vaccination) qui se présentent en flacon de 10 ou 20 doses.

Les conditionnements plus sophistiqués sont un autre facteur important entraînant l’augmentation de l’encombrement. Jusqu’en 2009, le seul vaccin antipneumococcique conjugué (contre un éventail d’infections de l’enfant parmi lesquelles la pneumonie et la méningite) ne se présentait qu’en seringues pré-remplies nécessitant un espace de stockage près de 20 fois supérieur à un flacon de 10 doses.

«Les nouveaux vaccins nécessitent jusqu’à cinq fois plus d’espace de stockage réfrigéré, explique M. Dicko citant les problèmes auxquels la Turquie a dû faire face pour illustrer le type de défis qui en résulte. En 2005, la Turquie n’avait besoin que de 2 600 m2 d’entrepôts réfrigérés pour garder ses stocks de vaccins. Avec l’introduction de la première génération de vaccin antipneumococcique en 2008, les besoins du pays en espaces de stockage ont été multipliés par quatre et ont bondi à 11 400 m2. Ils ont alors dû louer des entrepôts réfrigérés.»

La Turquie a trouvé une solution, mais ce n’est pas le cas dans tous les pays. Pour M. Zaffran, le terme de «crise» n’est pas trop fort pour décrire la situation dans laquelle nombre d’entre eux se trouvent. «Les pays retardent l’introduction de ces vaccins par manque de moyens, indique-t-il. Certains diffèrent en réalité la date de livraison des vaccins, même lorsqu’ils ont été déjà payés par d’autres, parce qu’ils n’ont pas les capacités nécessaires au niveau central ou sur leur territoire.»

Le type de problème rencontré par la Turquie amène aussi les gens à repenser l’utilisation de la chaîne du froid, la chaîne d’approvisionnement sous température contrôlée, traditionnellement utilisée pour la distribution de pratiquement tous les vaccins. « La plupart des vaccins se conservent à des températures comprises entre 2 et 8 degrés Celsius », explique J. Cheyne en se référant aux indications que l’on trouve sur les conditionnements des vaccins.

«On connaît un vaccin qui peut se garder six mois à 45 degrés, mais on demande quand même de le conserver à une température entre 2 et 8 degrés. Cela n’a aucun sens», estime-t-il. J. Cheyne soutient qu’en faisant passer certains vaccins de la chaîne du froid à une chaîne sous température contrôlée, disons à 25 degrés, on ferait de la place pour d’autres vaccins ou on permettrait à certains pays de réduire les frais de stockage. Le Dr Mansoor de l’UNICEF y voit un autre avantage: «Pour moi, le problème n’est pas tant de faire sortir les vaccins de la chaîne du froid, mais de les amener au-delà de celle-ci, dans des régions où il n’y a pas de réfrigération possible, de façon à ce que davantage d’enfants puissent en bénéficier.»

Stocks de vaccins emballés dans des glacières et arrimés sur une mobylette
OMS/Umit Kartoglu
Stocks de vaccins emballés dans des glacières et arrimés sur une mobylette pour la distribution dans une zone rurale du Niger.

Pour le Dr Mansoor, cette démarche aurait d’autant plus de sens qu’on dispose désormais des pastilles de contrôle des vaccins (PCV), présentes pratiquement sur les étiquettes de tous les vaccins expédiés par l’UNICEF. On voit sur ces étiquettes un cercle contenant un carré blanc. «Plus l’exposition à la chaleur s’accumule, plus le carré blanc fonce. Si le vaccin a été soumis à une chaleur risquant de l’inactiver, la PCV l’indique lorsque la couleur du carré à l’intérieur devient identique à celle du cercle ou plus foncée», explique le Dr Mansoor.

Pour l’instant, il n’y a pas de méthode équivalente de détection des problèmes de gel, qui endommagent bien plus que la chaleur certains des nouveaux vaccins dans les installations actuelles de la chaîne du froid. Comme J. Cheyne, M. Dicko pense que de nombreux vaccins pourraient être retirés de la chaîne du froid, citant en exemple ceux contre l’hépatite B, l’encéphalite japonaise, le choléra, la diphtérie, le tétanos et les infections à HPV. Il ajoute toutefois qu’on ne peut en dresser une liste sans l’accord des fabricants et des autorités de réglementation. «Ce processus est obligatoire, indique-t-il, mais nous réunissons des preuves montrant que cela peut et doit être fait.»

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