Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Mieux vaut prévenir que guérir, affirment les médecins roumains

Une épidémie de maladies non transmissibles frappe la Roumanie. Le système de santé sous-financé et axé sur le traitement plutôt que sur la prévention a du mal à relever le défi. Reportage de Viviana Balanescu.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2011;89:248–249. doi:10.2471/BLT.11.030411

Les problèmes ont commencé par un diagnostic erroné. Ioana Gheorghe (nom d’emprunt) 75 ans, de Timisoara à l’ouest du pays, s’est rendue deux fois chez son généraliste, ne se sentant pas bien. «Il m’a dit qu’il n’y avait rien d’anormal compte tenu de mon âge.» Peu après, elle a eu un premier accident vasculaire cérébral, suivi bientôt d’un deuxième après un séjour à l'hôpital.

Ioana Gheorghe fait partie d’un nombre croissant de Roumains confrontés aux effets débilitants des maladies cardio-vasculaires – cardiopathies et accidents vasculaires cérébraux surtout – à l’origine de 60% des décès selon les estimations, ce qui en fait de loin la première cause de décès dans ce pays de 21 millions d’habitants du sud-est de l’Europe. Il s’agit là d’un des niveaux les plus élevés de maladies cardio-vasculaires dans les 53 pays de la Région européenne de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

Portrait d'un retraité roumain
Viviana Balanescu
Ce retraité roumain a du mal à payer les médicaments dont il a besoin pour une affection chronique

Pour le Dr Irinel Popescu, chef du Centre de chirurgie et de greffe du foie à l’Hôpital Fundeni de Bucarest, l’épidémie de maladies cardio-vasculaires résulte en grande partie d’un manque de sensibilisation de la population à l’importance du régime alimentaire et des risques liés à la sédentarité et au tabagisme. C'est là, selon lui, la conséquence des efforts nationaux insuffisants de prévention des maladies cardio-vasculaires qui se sont limités à une poignée de campagnes dans les médias.

«Il y a bien eu une initiative nationale qui a commencé par un programme pilote dans le district de Prahova centré sur la prévention des maladies cardio-vasculaires,» reconnaît-il; «mais on n’est pas vraiment allé au-delà des bonnes intentions en raison des coûts de l’opération et d’une évaluation peu énergique.»

Le Professeur Dan Gaita, président de la Fondation roumaine du cœur, se faisant l’écho du Dr Popescu, relève que les pauvres sont particulièrement touchés. «Les plus défavorisés n’ont qu’un accès limité à l’information et de ce fait sont peu sensibilisés au problème», fait-il observer. «Les fruits et légumes coûtent plus cher que les graisses. Les pauvres fument davantage et sont plus exposés au stress, ce qui a une grande influence sur les principaux facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires.»

Pour lui, les campagnes de prévention insuffisantes ne représentent qu’un aspect du problème. La tradition des soins de santé en Roumanie qui met trop l’accent sur le traitement est également en cause. «En tant que médecins, on nous a appris à traiter une maladie et non à la prévenir» , ajoute-t-il. «C’est ce qu’on nous a enseigné et, pendant 20 ans, c’est ce que nous avons fait !» Or cette approche empêche de saisir d’importantes occasions de réduire les risques.

Il faut manifestement prévenir l'apparition d’une maladie, et une fois qu’elle est apparue, la diagnostiquer et la traiter rapidement. «Le diagnostic précoce permet d’obtenir de meilleurs résultats, surtout dans le cas des maladies cardio-vasculaires et de certains cancers», déclare le Dr Andreas Ullrich, expert du cancer à l’OMS. Pour sa part, le Dr Gaita souligne: «Le moment est venu de mettre l’accent sur la prévention».

La Roumanie dispose d’un programme de lutte anticancéreuse, mais là aussi les éléments essentiels de la prévention font encore défaut. «Dans l’ensemble, nous en sommes restés à une prévention du cancer fondée sur des campagnes dans les médias et des examens périodiques de dépistage de lésions précancéreuses du col de l’utérus», relève le Dr Popescu.

Or, la Roumanie présente le taux de mortalité le plus élevé par cancer du col dans la Région européenne de l’OMS alors que la mortalité qu'il entraîne peut être sensiblement réduite au moyen de programmes de dépistage liés à une orientation vers les services de traitement. La vaccination contre le papillomavirus humain (HPV), principale cause du cancer du col, est une option qui permet de réduire encore l’incidence. Mais en raison de l’inefficacité du programme de dépistage, poursuit le Dr Popescu «la détection est retardée et le cancer du col est diagnostiqué à des stades avancés». Un programme de vaccination anti-HPV a été abandonné après une controverse, certains faisant valoir que le vaccin pouvait avoir des effets indésirables sur les fillettes.

Viviana Balanescu
Dr Irinel Popescu

De 1949 à 1989, la Roumanie avait un système de santé centralisé relevant de l’État. Mais après la chute du communisme en 1989, d'importantes réformes ont été entreprises, conduisant notamment en 1998 à un système d’assurance-maladie décentralisée. Les réformes de la santé pendant les années 2000 visent à donner une plus large place à la prévention, mais on n'y est pas encore parvenu.

L’accent mis sur le traitement, notamment sur les soins tertiaires [hospitaliers], plutôt que sur la prévention et le dépistage précoce au niveau des soins de santé primaires, se reflète aussi dans les dépenses de l'État consacrées à la santé qui privilégient les hôpitaux au détriment des soins de santé primaires. Pour le Dr Liviu Stafie, à la Maison régionale de l’assurance maladie (Casa Judeteană Iasi de Asigurări de Sănătate ou CNAS) dans la ville de Iasi, l’hospitalocentrisme est l’un des plus gros problèmes des soins de santé en Roumanie. «La moitié des ressources fournies par la CNAS est accaparée par les hôpitaux qui ne traitent que 10% de la population,» fait-il observer.

Le sous-financement des soins de santé est un autre problème pour le Dr Stafie. Les dépenses totales consacrées à la santé sont difficiles à mesurer car les données sur les dépenses privées sont incomplètes notamment en ce qui concerne les honoraires des dispensateurs privés ou parallèles ou les dessous-de-table qui ont cours dans le secteur public, mais sur la base des données disponibles de 2000 à 2005, les dépenses totales consacrées à la santé sont passées de 4,1% à 4,4% du PIB, une proportion bien inférieure à celle de la plupart des pays de l’Union européenne. L’assurance-maladie obligatoire a été introduite en 1998 devenant le principal dispositif de financement de la santé (le reste provenant des recettes fiscales générales) mais pour le Dr Stafie, les cotisations à la sécurité sociale sont trop faibles et trop de personnes sont exemptées de leurs cotisations pour que le système soit efficace.

Le Dr Popescu, un ancient président de la CNAS, partage le point de vue désespéré du Dr Stafie concernant le financement et fait observer que seule une petite partie de la population cotise. «Le reste est exempté sous des raisons diverses. Le taux de cotisation est d’environ 5,2% (du revenu) pour un employé, de 5,7% pour un employeur et de moins de 11% pour ceux qui sont à leur compte,» précise-t-il. «Si nous voulons suivre le modèle européen de dépenses consacrées à la santé, il faut trouver d’autres solutions pour assurer à la CNAS un budget suffisant.» Il a bien été question d’introduire un cofinancement pour combler le déficit, note le Dr Popescu, mais cette formule n’aura qu’un effet limité à son avis.

Alors qu'est-ce qui doit changer? Selon lui, la proposition de fermer les unités dont les résultats sont insuffisants pourrait dégager des ressources supplémentaires pour les hôpitaux performants et pour les généralistes qui doivent se contenter maintenant d’un budget de misère. Pour le Dr Maria Suciu, généraliste à Arad dans l’ouest du pays, «les fonds que nous recevons de la CNAS sont très modestes et ne nous permettent pas de nous équiper.» Elle n’est même pas en mesure de procéder aux examens diagnostiques les plus simples - vérifier la glycémie et le taux de cholestérol par exemple. Il faudrait selon elle 30 000 euros pour installer un mini-laboratoire dans son cabinet, ce qui permettrait de prendre en charge beaucoup mieux 40% des cas de maladies non transmissibles au cours des 10 prochaines années.

Une collaboration plus large peut changer le cours des choses selon le Dr Kwok-Cho Tang, expert chargé de la promotion de la santé à l’OMS. Pour lui, «les seules campagnes dans les médias ne parviennent pas généralement à modifier les comportements dans le sens souhaité. Il faut aussi des interventions pour arriver à des changements politiques et environnementaux. Pour lutter de manière efficace contre les maladies non transmissibles, une collaboration s’impose entre les différents secteurs officiels et au-delà.»

Le Dr Suciu fait ce qu'elle peut pour alerter les patients aux risques liés à la sédentarité, au tabagisme et à des régimes alimentaires trop riches en sel, en sucre et en lipides, mais ces mises en garde ont des limites: «La plupart de mes patients ne suivent pas mes conseils en matière de prévention» constate-t-elle. C’est aussi pour cela qu’elle préconise un système de soins de santé primaires fort pour qu’on puisse faire davantage afin de prévenir les maladies non transmissibles. «Car à l’heure actuelle, les soins de santé primaires restent le parent pauvre, la Cendrillon du système», conclut-elle.

Partager