Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Cómo ganarle la partida al paludismo

El doctor Robert D. Newman explica al Boletín de la Organización Mundial de la Salud por qué los logros de los programas antipalúdicos no ocupan los titulares noticiosos, por qué las pruebas de diagnóstico rápido son la nueva tecnología de gran actualidad y por qué la erradicación es la única meta definitiva para domeñar a este antiguo azote de la humanidad.

Doctor Robert D Newman
Doctor Robert D Newman

El Dr. Robert D Newman es director del Programa Mundial sobre Paludismo de la OMS.

La campaña de erradicación del paludismo emprendida por la OMS en los años cincuenta y sesenta del siglo pasado fracasó. ¿Por qué motivo la Fundación Gates ha revivido esa meta 30 años después y por qué la respalda la OMS?

No pretendo hablar por la Fundación Gates, pero sí creo que erradicar el paludismo es la única meta definitiva moralmente admisible aunque para alcanzarla deban transcurrir 40 años o más. Hoy por hoy, se puede disminuir la incidencia en los lugares donde esta es muy elevada y eliminar la enfermedad en las zonas marginales donde la incidencia es de por sí baja. Pero con los instrumentos actuales es imposible reducir de manera absoluta la incidencia de paludismo en el centro de África.

A lo largo del tiempo se han emprendido muchas iniciativas de lucha antipalúdica, desde la Comisión contra el Paludismo de la Sociedad de Naciones en los años veinte del siglo pasado hasta la mencionada campaña de erradicación de los cincuenta y los sesenta. ¿Qué ha cambiado hoy en día?

En primer lugar, ahora tenemos muchos más medios a nuestro alcance. Sabemos que [la erradicación] no se producirá gracias a un solo medicamento o insecticida maravilloso, sino a una combinación compleja de mosquiteros tratados con insecticida, la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual, mejores pruebas diagnósticas, antipalúdicos más eficaces y nuevos instrumentos que se obtendrán en el futuro. También hemos caído en la cuenta de que todo esto no lo puede hacer una sola organización; tiene que ser una alianza mundial como la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo. El Programa Mundial sobre Paludismo de la OMS desempeña una función esencial en esa alianza porque establece políticas con fundamento científico, vigila de manera independiente los progresos logrados, idea métodos para fortalecer la capacidad y los sistemas de salud y detecta los factores que ponen en peligro el éxito y las nuevas oportunidades para actuar. Pero también hace falta la implicación de programas bilaterales, organizaciones no gubernamentales e instituciones académicas. En el centro de todo ello están los programas nacionales de lucha antipalúdica, hoy mucho más avanzados que hace 20 años. De manera que el panorama actual es diferente.

¿Cuál es la diferencia entre eliminación y erradicación?

Anteriormente, el término «erradicación» se aplicaba en los países, de modo que se hablaba de países que habían «erradicado» el paludismo. En la actualidad, por «erradicación» se entiende la reducción absoluta y permanente de la incidencia mundial de la enfermedad, mientras que «eliminación» se refiere a la interrupción local de la transmisión del paludismo por los mosquitos en una zona geográfica definida, que por lo general es un país.

En marzo de 2010 la OMS cambió su política y ahora recomienda efectuar pruebas para diagnosticar el paludismo en todos los casos presuntos, antes de iniciar el tratamiento. Habida cuenta de la escasez de medios para efectuar exámenes microscópicos de buena calidad, especialmente en el África, ¿qué países lograrán cumplir la nueva norma?

En años recientes una multitud de cambios han obligado a nuestro grupo de expertos a recomendar el acceso universal a las pruebas diagnósticas del paludismo. El examen microscópico sigue siendo un instrumento diagnóstico fiable, pero raras veces se tiene acceso a él. En los últimos 10 años hemos atestiguado un aumento de la difusión de las pruebas diagnósticas rápidas. El costo ha bajado y la exactitud se notifica mediante un programa que somete a prueba los productos. Además, como en fecha reciente también se ha reducido la transmisión del paludismo, en muchos lugares se está ahorrando dinero, pues el costo promedio de una prueba diagnóstica rápida es de unos cincuenta centavos de dólar, mientras que el tratamiento completo con una combinación que incluye un artemisinínico cuesta menos de un dólar. Hace aproximadamente un decenio, menos del 5% de los casos presuntos detectados por el sector público del África se sometían a pruebas diagnósticas; en 2009, esa proporción aumentó al 35%.

¿Hay países que hayan introducido esas pruebas nuevas?

Las pruebas diagnósticas rápidas se están usando en muchos países. Por ejemplo, el Senegal empezó a distribuirlas a todos los establecimientos sanitarios en 2007 y los abarcó todos en un plazo de 18 meses; actualmente, cada año el país se ahorra unos 250 000 tratamientos artemisinínicos combinados. Hasta hace poco, el personal sanitario suponía que todo paciente con fiebre debía recibir antipalúdicos. Ahora, los casos de fiebre ya no se tratan basándose en un diagnóstico presuntivo, y el Senegal sabe exactamente cuantos casos de paludismo hay en cada distrito todos los meses. No veo cómo podemos derrotar al paludismo si no sabemos dónde hemos tenido éxito y dónde está resurgiendo la enfermedad.

¿Se ha progresado en el campo de las vacunas?

Actualmente, la vacuna RTS,S es objeto de un gran ensayo clínico de la fase III en siete países africanos en el que participarán unos 16 000 niños pequeños, incluso menores de un año. Nunca antes una vacuna antipalúdica había llegado a esta etapa. Los ensayos de la fase II en los grupos etarios de interés en el África revelaron una protección de un 40% a un 60% en el periodo de seguimiento. El adelanto es estimulante, pero la eficacia lograda hasta hoy no iguala, pongamos por caso, la de la vacuna antisarampionosa, que debe alcanzar como mínimo el 90%. Si la vacuna antipalúdica consigue la licencia para salir al mercado, sería la primera contra una enfermedad parasitaria. El Programa Mundial sobre Paludismo y el Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos de la OMS han convocado conjuntamente un grupo de expertos que examina periódicamente el progreso del ensayo de la vacuna RTS,S, que deberá terminar en 2014. Esto quiere decir que en 2015 el grupo tendrá pruebas de investigación suficientes para asesorar a la OMS a fin de que esta decida si debe recomendar el uso de esta vacuna para fines de salud pública.

En un plazo de tres meses, la OMS habrá publicado otros tantos informes acerca del paludismo, ¿qué está pasando?

El Informe mundial sobre el paludismo, cuya versión más reciente apareció en diciembre de 2010, es el producto anual más importante del departamento, pues en él se examina la situación de la lucha antipalúdica en un año determinado. En noviembre publicamos el Global report on antimalarial drug efficacy and drug resistance: 2000–2010, una revisión de los datos de 10 años que abarca más de 1100 estudios de eficacia y 80 000 pacientes. Esta información es importante porque no podemos conservar el terreno ganado si no contamos con antipalúdicos eficaces. A lo largo de la historia, cada vez que hemos creído haberle ganado la partida al paludismo recibimos una lección que nos hace ser humildes y reconocer que nos las estamos viendo con un parásito muy astuto. La resistencia no es un concepto abstracto. Estudios realizados en el África indican que el enorme aumento de la mortalidad de menores de cinco años en los años ochenta del siglo pasado puede achacarse a la resistencia a la cloroquina, y que al perder un medicamento eficaz le abrimos las puertas a una tragedia terrible. No queremos que eso vuelva a suceder. En el informe se describe con pormenores el surgimiento de la resistencia a los artemisinínicos en la región del Mekong y las respuestas iniciales del caso. Esta es, por cierto, la base del plan mundial de contención de la resistencia a los artemisinínicos, que preparamos con la colaboración de 10 partes interesadas de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo a lo largo del año precedente y se hará público este mes.

En ese informe se pone de relieve la resistencia a los artemisinínicos, particularmente en la frontera entre Tailandia y Camboya, pero también se menciona su propagación a otras partes de la zona del Mekong. ¿Acaso quiere esto decir que los tratamientos artemisinínicos en combinación (TAC) —los antipalúdicos más eficaces conocidos hasta hoy— pronto resultarán inútiles?

Es verdad que hemos observado la aparición de resistencia a los artemisinínicos, pero no a los TAC; esta es una distinción importante. Cuando un artemisinínico se administra en combinación con otro medicamento, este destruye los parásitos que aquel no logró destruir; se puede decir que lo «cubre». Solo hemos observado problemas en los casos en que el medicamento que se combina con el artemisinínico se había utilizado por sí solo con anterioridad y ya no era eficaz por causa de la resistencia. Actualmente, la OMS recomienda cinco pautas de TAC para tratar el paludismo por Plasmodium falciparum. No hay resistencia a los TAC como tales, de manera que lo positivo es que las combinaciones siguen funcionando, siempre y cuando se elijan bien.

El Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en reducir la incidencia del paludismo es una importante meta mundial, pero ¿cómo sabremos si la hemos alcanzado, siendo así que no hay cifras fiables para el año 1990?

Ha tocado usted un punto que representa un problema ingente en el campo de la salud pública: los sistemas de recopilación de datos corrientes no son todo lo sólidos que debieran ser. Pero hay maneras de resolver la falta de datos empíricos sobre el paludismo, como la elaboración de modelos estadísticos que permiten hacer ajustes para compensar los datos faltantes. Este es otro de los motivos por los que las pruebas diagnósticas son tan importantes, pues confirmar los casos es imprescindible para la vigilancia exacta y oportuna de la enfermedad. A todos los que trabajamos en el campo de la salud pública nos compete mejorar los sistemas de vigilancia y registro civil para obtener estos datos. Ello no solo es necesario para que el mundo pueda cuantificar sus logros o para que los donantes sepan que el dinero que han aportado se ha usado bien, sino, lo más importante de todo, para que los países puedan determinar cuánto han progresado y gestionen correctamente sus programas.

¿Es mayor la farmacorresistencia en el Asia sudoriental que en el África y América Latina?

No por nada la zona del Mekong es conocida como la «cuna de la farmacorresistencia». Es común que la resistencia surja en los lugares donde un medicamento se usa por vez primera y por más tiempo. Además, en la región del Mekong funciona un sector privado de grandes dimensiones y una gran parte del mercado de estos medicamentos no está reglamentado. Con respecto a los TAC, los artemisinínicos se comercializan en forma individual, de tal manera que las personas pueden comprar el tratamiento para siete días pero tomar el fármaco solo dos días, o incluso pueden acudir a un establecimiento donde les venden un par de dosis. Para mí, la mayor parte del problema es atribuible a la adopción temprana y al uso incorrecto.

¿La resistencia a los artemisinínicos se extenderá al África?

Si hemos de hacer caso a la historia, sí. En el plan mundial mencionado anteriormente se examina esta posibilidad y los países se clasifican en función de ella. Los países del primer escalón presentan farmacorresistencia confirmada; los del segundo escalón limitan con un país del primer escalón o reciben un flujo considerable de inmigrantes de este. Los demás países, incluidos los africanos, encajan en el tercer escalón. Estamos pidiendo a estos últimos países que efectúen pruebas en cuatro a seis sitios para determinar la eficacia o la resistencia a los antipalúdicos que se utilizan allí. Si todos los países acatan esta recomendación, podremos responder rápidamente y movilizar todos los recursos necesarios para afrontar una emergencia si llegara a surgir la resistencia a los artemisinínicos.

¿Qué papel desempeña la OMS en la lucha antipalúdica?

La lucha antipalúdica es una empresa compleja en la que la OMS desempeña un papel decisivo en representación de los intereses de los Estados Miembros. En particular, en nuestro departamento hemos sintetizado nuestra función esencial en cuatro partes: establecer normas, políticas y directrices fundamentadas en datos de investigación que los países puedan usar; llevar un registro independiente del progreso logrado a escala mundial; idear métodos para fortalecer la capacidad, la vigilancia y los sistemas de salud; y detectar las amenazas y las oportunidades. La farmacorresistencia constituye una amenaza grave, mientras que la futura vacuna antipalúdica es una posible oportunidad. La tarea cotidiana de hacer funcionar los programas de lucha antipalúdica es invisible, no llega a los titulares noticiosos. En 2009, por vez primera no se notificó un solo caso de paludismo por P. falciparum en la Región de Europa. Al año siguiente, Marruecos y Turkmenistán fueron declarados exentos de paludismo. Pero estas cosas pasan relativamente inadvertidas. Lo que impulsará realmente la lucha antipalúdica entre este momento y el año 2015 será el trabajo del personal que trabaja calladamente en los distritos y los establecimientos de salud. Ese es el campo donde ganaremos o perderemos la batalla, y la OMS tiene el cometido de apoyar esa labor.

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