最不发达国家中的冲突：千年发展目标的挑战
Peter S Hill a, Ghulam Farooq Mansoor a & Fernanda Claudio b
a. 昆士兰大学人口卫生学院，澳大利亚昆士兰州赫斯顿市赫斯顿路
b. 昆士兰大学社会科学学院，澳大利亚昆士兰州圣露西亚市
联系Peter S Hill请发送电子邮件至：peter.hill@sph.uq.edu.au
《世界卫生组织简报》2010;88:562-562. doi: 10.2471/BLT.09.071365
距离2015年实现联合国千年发展目标的最后期限只有五年，前景不容乐观。持续存在的挑战包括卫生系统运行不良，可靠的发病率和死亡率数据存在差距，各项目标进展不平衡，亚人群之间的不公平现象日趋严重。[1–3]
曾参与设计和制定千年发展目标的Jan Vandemoortele强调说，千年发展目标是全球总目标，“并不是作为一个统一的尺度来衡量不同国家的进展情况”。[4]由于存在着社会和政治结构、地理和当地历史方面的差异，各区域和各国的进展有所不同。冲突的影响不可低估：饱受冲突之苦的国家在实现千年发展目标方面也表现欠佳。三分之一低人类发展水平的国家现在仍处于冲突状态，战火还殃及到周边地区。[5]在撒哈拉以南非洲，由于全世界40%的重大冲突都发生在这里，在2000年前的十年中，直接死亡人数最多。对卫生的间接影响使局势更趋恶化，随后发生的瘟疫和营养不良致使大量人员死亡。2008年，估计全世界有412万国内流离失所者和难民。[3]
在这种状况（而不是任何其他情况）下，千年发展目标能否取得进展至关重要：冲突破坏了卫生系统和其他政府机构，削弱了能力，使当局的管理能力与合法性缺乏确定性。当实现和平成为首要目标时，在实现千年发展目标进程中确立地方自主权以及制定在本地行之有效的方案，就是这一进程中的重要优先事项。[4]
在这方面，阿富汗是一个很能说明问题的例子，并具有一定的鼓舞作用：2000年，公布千年发展目标对（当时的）塔利班政府及其一伙儿军阀同盟毫无意义。阿富汗的发展指数（平均寿命、教育和经济业绩的综合指数）仅为0.345，在全球178个国家中位居第174。与邻国相比，它的孕产妇死亡率极高，估计每10万活产婴儿的死亡人数为1600至2200人不等（据报告在巴达赫尚省这一数字为6500人）。[6]发展援助水平处于最低限度。妇女不得接受教育。卫生系统支离破碎，无法正常运作。
然而，在2001年，“反恐战争”使阿富汗成为国际关注的中心。在塔利班被打败之后出现的卫生系统真空，迅速由国际发展援助来填补。由国际民间和军事机构提供的保健服务缺乏有效整合，在主要人口聚居中心通过项目支持来维持，缺乏协调一致的政策框架或有效的管理结构。最初曾试图采取一种促进发展的战略方针。2002年，《国家发展框架》[7]着眼于国家的重建工作，视之为一项刻不容缓的任务。2004年题为“着眼于阿富汗的未来：成就与未来战略”的文件[8]，虽然反映了一种长远的观点，主张促进包括卫生在内的各部门的可持续发展，但仍缺乏阿富汗人的积极参与和一种地方上自主决策的意识。
2004年3月，政府任命了一个高级别委员会，任务是制定符合阿富汗国情的千年发展目标框架。该委员会对1990年代期间的人力物资损耗情况以及动乱和质量数据缺乏所造成的限制进行了系统的评估。确认阿富汗所面临的种种不利因素，落后于千年发展目标进程，委员会毅然决然地——单方面地——将阿富汗实现千年发展目标的最后期限延长五年至2020年，并增加了第九个目标：国家安全。
这些“阿富汗式千年发展目标”现已纳入了国家规划进程，确立为阿富汗国家发展战略监督框架，并在《阿富汗契约》中予以重申。《阿富汗契约》是由捐助者、多边组织和该国政府组成的伙伴关系。尽管当地的资源和技术专长十分有限，人力分布不均，在管理多个国际机构（包括军事机构）方面面临挑战，阿富汗政府毫不动摇，依然决意协调卫生领域的干预措施。
千年发展目标的进展是不均衡的，但总体而言是积极的：白喉、百日咳和破伤风免疫接种率从2003年的54%上升至2008年85%；五岁以下儿童死亡率从2001年的每千活产257例下降至2006年的191例；同期婴儿死亡率从每千活产165例下降至129例。由于复杂的社会、地理和政治等原因，孕产妇死亡率依然是一项挑战，尽管熟练的助产比例已从2003年14%上升至2007年19%。过去获得医疗服务覆盖率几乎为零，到2006年则达到了82%，这一大幅度的增长为取得进一步积极进展奠定了基础。
这一个案研究为实现千年发展目标提供了有益的经验教训。首先，要想取得进展，必须解决冲突问题：监测千年发展目标赖以实现的环境至关重要。在动荡的环境下，制定中期目标，并逐步审查和延长期限，其效果好于远期目标，可使项目管理人员做到心中有数。[4]将最后期限延长至2020年的决定反映出自主决策的主张，以及增加了在阿富汗看来是一项明显的但受到忽视的安全目标，这就重新界定了千年发展目标，使其真正地服务于当地的发展，而不只是坐而论之。
鸣谢
Peter Hill通过“GHIs in Africa”项目从欧洲委员会获得部分资金（INCO-CT-2006-032371）。
参考文献
- Haines A, Cassels A. Can the millennium development goals be attained? BMJ 2004; 329: 394-7 doi: 10.1136/bmj.329.7462.394 pmid: 15310610.
- Travis P, Bennett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, et al., et al. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millennium Development Goals. Lancet 2004; 364: 900-6 doi: 10.1016/S0140-6736(04)16987-0 pmid: 15351199.
- The Millennium Development Goals report 2009. New York: United Nations, 2009.
- Vandemoortele J. Making sense of the MDGs. Development 2008; 51: 220-7 doi: 10.1057/dev.2008.7.
- Stewart F. Conflict and the Millennium Development Goals. J Hum Dev 2003; 4: 325-51 doi: 10.1080/1464988032000125737.
- Salama P, Spiegel P, Talley L, Waldman R. Lessons learned from complex emergencies over past decade. Lancet 2004; 364: 1801-13 doi: 10.1016/S0140-6736(04)17405-9 pmid: 15541455.
- National development framework. Kabul: United Nations Public Administration Network; 2002. Available from: unpan1.un.org/intradoc/groups/public/documents/apcity/unpan016262.pdf .
- Securing Afghanistan’s future: accomplishments and the strategic path forward. Kabul: Government of Afghanistan; 2004. Available from: http://www.adb.org/Documents/Reports/Afghanistan/securing-afghanistan-future-final.pdf .