Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Virus Ébola: l'heure de la remise en perspective

Les médias ont beaucoup parlé des virus à l’origine des fièvres hémorragiques les présentant comme de redoutables prédateurs, susceptibles d’anéantir des populations à l’échelle mondiale. Le professeur Melissa Leach estime que la lutte contre ces agents pathogènes mortels gagnera beaucoup à associer le savoir scientifique aux connaissances locales.

Le Professeur Melissa Leach
Avec la permission du Professeur Melissa Leach

Le Professeur Melissa Leach dirige le Centre STEPS (Social, Technological and Environmental Pathways to Sustainability) et elle est chargée de cours à l’Institute of Development Studies du Sussex (Angleterre). Elle est titulaire d’une maîtrise en géographie de l’université de Cambridge et d’un doctorat en anthropologie sociale de l’université de Londres. Elle parle quatre langues africaines: mandingue et kissi (Guinée), mendé et krio (Sierra Leone).
Ces 25 dernières années, elle a participé à la fois à des études ethnographiques sur le terrain et à des travaux de recherche, appliquant une approche historique, écologique, scientifique et technologique. Pour un travail récent, elle a examiné comment les processus politiques liés à l’environnement et à la santé prennent en compte les données scientifiques et l'état des connaissances dans, notamment dans le domaine de la vaccination, des essais de recherche médicale et des épidémies.

Q: Comment le virus Ébola était-il pris en compte au début des années 1990 au plan international?

R: Pendant la première moitié de cette décennie, on l’a décrit comme une menace mondiale, un prédateur redoutable émergeant des zones tropicales d’Afrique et se propageant rapidement dans le reste du monde, mobile et interconnecté. Du coup, les cas d’infection devaient être rapidement notifiés et déclencher une action internationale. Des films et des livres, comme The coming plague de Laurie Garrett, The hot zone de Richard Preston ou le film Alerte !, avec Dustin Hoffman, ont alors créé une crainte de la fièvre à hémorragique à virus Ébola dans les populations occidentales.

Point intéressant, certaines de ces versions dressaient du virus Ébola le portrait d’un agent passant à l’attaque et se transmettant par contact ou par voie aérienne. Il n’y avait aucun traitement avant qu’un scientifique «éminent» ne découvre un vaccin ou un remède, faute de quoi tout le monde en mourait. L’héroïsme scientifique était une caractéristique essentielle de ces histoires, avec des personnages consacrant leur vie à la découverte, à l’identification du virus et à la victoire sur celui-ci. On dépeint souvent la panique, la violence et la compétition comme des réactions humaines courantes aux flambées de maladies virales. Des membres du personnel de l’OMS m’ont dit que l’idée selon laquelle la flambée de 1995 en République démocratique du Congo «allait se propager dans le monde entier» a été l’un des facteurs déclenchant la dynamique politique qui a abouti à la révision du Règlement sanitaire international en 2005.

Q: Comment perçoit-on la fièvre Ébola aujourd'hui?

R: On considère désormais la fièvre Ébola comme une maladie mortelle locale, nécessitant une «intervention rapide universelle», basée sur les stratégies standards de santé publique pour interrompre la transmission et endiguer les flambées à la source.

Q: Pourquoi le virus Ébola attire-t-il autant l’attention, alors que la fièvre de Lassa fait davantage de morts?

R: Les fièvres Ébola et Lassa font partie d’un grand ensemble de fièvres virales hémorragiques et ce sont les deux plus importantes du point de vue épidémiologique en Afrique. Dans le cas de la fièvre hémorragique à virus Ébola, nous sommes face à une infection par un filovirus redoutable: elle est rapidement létale, et tue 50 à 90% des cas cliniques diagnostiqués. Jusqu’à présent, on n’a aucun médicament antiviral ou vaccin contre cette fièvre; c’est une maladie pour laquelle il n’existe aucun traitement.

Mais, si nous nous intéressons aux flambées en Afrique, nous remarquons qu’en dépit d’une augmentation de la fréquence, le nombre des décès reste globalement relativement faible. L’ampleur des craintes et l’idée d’une propagation mondiale de ce virus ont incité les responsables de la santé, aux niveaux international et national, et ceux des gouvernements à mettre en place des politiques à partir de cette perception. Parallèlement, la couverture médiatique a accru l’intérêt du public et son soutien à la lutte contre cette maladie. À cet égard, la fièvre hémorragique à virus Ébola est une sorte de maladie «exceptionnelle», ayant un «statut dominant».

La fièvre de Lassa est une autre maladie hémorragique, beaucoup plus endémique dans de nombreuses régions d’Afrique de l’Ouest. Les infections surviennent par exposition directe aux déjections de rats infectés et, moins souvent, par transmission interhumaine via les liquides biologiques. Le taux de létalité se situe autour de 1 % seulement mais, en raison de son incidence bien plus élevée, elle provoque plus de décès que la fièvre Ébola. Selon les estimations, il y aurait 300 000  cas d’infection et 5000 décès par an.

Q: Quels sont les dilemmes posés par les maladies de ce type?

R: Ce contraste a conduit certains commentateurs à avancer que la fièvre Ébola était peut-être «beaucoup de bruit pour pas grand-chose». Certes dévastatrice localement, elle a peu d’importance sur le plan international. De son côté, le problème posé par la fièvre de Lassa semble avoir beaucoup moins de retentissement: malgré un nombre élevé de décès et de cas d’infection, elle ne suscite qu’une attention proportionnellement très faible au niveau international et dans les médias occidentaux. Elle requiert donc un engagement plus soutenu de la part des équipes de santé et des mesures pour lutter contre sa nature plus endémique.

Q: Il semblerait que la fièvre Ébola ait persisté pendant des centaines d’années dans certaines communautés. Quelles traditions locales ont été appliquées pour réagir contre les flambées?

R : Les médias disent souvent des populations locales vivant dans les zones affectées par la maladie qu’elles sont ignorantes, engluées dans des traditions malencontreuses et des habitudes culturelles dangereuses. Effectivement, certaines de ces pratiques sont dangereuses : rester à proximité du malade pour le soigner, toucher les morts aux funérailles ou appliquer les traitements des tradipraticiens, par exemple couper la peau d’un patient avec des couteaux non stérilisés et appliquer le sang sur la peau.

En Sierra Leone, le personnel médical que j’ai interrogé a regretté les traditions locales encourageant la consommation de rats, en particulier lors des fêtes, lorsqu’elle a lieu a grande échelle et qu’on a déterminé qu’elle était une cause majeure d’épidémies de fièvre de Lassa. On croit que la sorcellerie est à l’origine des fausses couches (dues à la fièvre de Lassa), ce qui entraîne des retards dans la présentation des femmes pour un traitement. Il existe aussi pourtant des coutumes bénéfiques dans les cultures et situations locales : ces populations ont les connaissances, une logique et des pratiques que l’on pourrait et devrait à juste titre intégrer dans les interventions.

Q: Pouvez-vous donner des exemples de ces pratiques bénéfiques?

R: Les travaux de l’anthropologue Barry Hewlett, qui a étudié comment la population Acholi en Ouganda réagit au gemo [ndr: un mot signifiant épidémie, maladie], donne un exemple d’approche locale face à ces maladies. Les protocoles sociaux de prévention et de lutte sont les suivants: isoler le patient dans une maison à au moins 100 mètres des autres; confier à un survivant d’épidémies passées le soin de nourrir le patient et de s’en occuper ; désigner les maisons où il y a des malades à l’aide de deux longues tiges d’herbe à éléphant; limiter les déplacements en général, en conseillant aux gens de rester chez eux et de ne pas se rendre dans un autre village et, enfin, garder en isolement les patients qui ne manifestent plus de symptômes pendant un cycle lunaire complet, avant de leur permettre de se déplacer librement dans le village.

Q: Quelles sont les conséquences si les équipes internationales ne prennent pas en considération les croyances locales?

R: Les interventions standardisées et les mesures de lutte qui viennent du haut se sont parfois avérées éphémères face à la résistance des populations locales. Il arrive qu’elles provoquent des craintes ou des sentiments d’injustice, si l’on restreint les déplacements et si la population ne peut pas enterrer ses morts selon ses traditions. Il y en a eu un exemple en 2001 au Gabon. Les équipes médicales européennes et américaines ont rencontré une résistance armée des populations locales et ont dû quitter le terrain, en raison des mauvais souvenirs que les mesures de lutte appliquées lors d’une flambée précédente, en 1995-1996, avaient laissé aux villageois, qui en avaient été profondément offensés.

Les mesures pour empêcher les rites funéraires avaient été particulièrement mal vécues. Les malades et les morts étaient cachés sous des bâches, dans des unités d’isolement, amenant la population à penser qu’on volait les organes et les membres de leurs parents. À cela s’est ajouté à une méfiance généralisée vis-à-vis des équipes internationales, « parachutées » de l’extérieur. Pour éviter de telles situations à l’avenir, nous devons élaborer des approches participatives, inclusives, associant les connaissances locales et scientifiques.

Q: Avez-vous connaissance de flambées pour lesquelles les coutumes traditionnelles ont été intégrées avec succès à des approches scientifiques?

R: La flambée de fièvre Ébola en 1999-2000 en Ouganda en est un exemple, avec l’intégration du modèle culturel et des pratiques des Acholi ; la flambée en République démocratique du Congo en 2001 en est un autre. Plus généralement, il semble qu’il y ait eu un infléchissement politique dans plusieurs organismes et l’OMS, par exemple, essaie désormais systématiquement d’intégrer les coutumes locales dans toutes les interventions contre les flambées.

Q: Quelles sont les éléments moteurs sur le long terme pour ces maladies?

R: Il nous faut rassembler de nombreuses causes et effets, mais certains ont trait aux dynamiques environnementales et socio-écologiques sur le long terme. La déforestation due à l’agriculture et à l’abattage des arbres, la consommation et le commerce du gibier peuvent alimenter les fièvres hémorragiques en rapprochant les populations des vecteurs secondaires et des réservoirs animaux dans les forêts. Le changement climatique joue un rôle en influant sur la dynamique des limites forestières. La pauvreté et les inégalités, parfois intensifiées par les conflits, peuvent également occasionner des problèmes, comme le déclin des systèmes de santé et des hôpitaux bondés. Les établissements de mauvaise qualité sont également bien connus pour être des facteurs clefs d’amplification des infections à virus Ébola, tandis que les installations humaines surpeuplées et mal construites, liées à des communautés appauvries et en proie à des conflits, fournissent les conditions idéales de l’exposition à la fièvre de Lassa.

Q: Peut-on se servir de la crainte viscérale de la fièvre Ébola d’une manière positive pour élaborer une action efficace contre d’autres maladies?

R: Le sensationnalisme autour de la fièvre hémorragique à virus Ébola est dû à la crainte qu’elle inspire. Mais il y a des moyens grâce auxquels nous pouvons tirer profit des ressources et des expériences pour nous occuper d’autres priorités sanitaires, en insistant par exemple sur des pratiques sûres pour la manipulation des liquides biologiques dans le cadre de la prévention des maladies infectieuses en général. Nous devons également faire attention à ce qu’une flambée en particulier ne nous distraie pas de l’action intégrée à mener contre les problèmes de santé. Il arrive que des populations qui vivent dans des zones suscitant soudainement l’attention de la communauté internationale à cause d’une flambée de fièvre Ébola, soient confrontées à d’autres problèmes, infection à VIH, paludisme, diarrhées, etc., qui sont beaucoup plus importants pour eux dans leur vie quotidienne.

Nous avons interrogé le professeur Melissa Leach alors qu’elle a été invitée à intervenir dans le cadre d’une série de séminaires à l’Organisation mondiale de la Santé sur l’histoire mondiale de la santé.
Page web des séminaires sur l’histoire mondiale de la santé - en anglais

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