Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Une politique à courte vue: une stratégie incomplète n’éliminera pas le trachome cécitant

Maggie A Montgomery a & Jamie Bartram b

a. Civil and Environmental Engineering, Stanford University Stanford, California, CA, United States of America (USA).
b. Environmental Sciences and Engineering, Gillings School of Global Public Health, University of North Carolina at Chapel Hill, NC, USA.

Correspondance avec Maggie Montgomery: courriel magsmont@stanford.edu

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2010;88:82-82. doi: 10.2471/BLT.09.075424

Peu de maladies sont plus étroitement liées à l’environnement que le trachome – principale cause de cécité évitable dans le monde. On estime à 40 millions le nombre de personnes infectées par Chlamydia trachomatis, dont 8,2 millions présentent un trichiasis trachomateux, stade cécitant de la maladie [1].

La transmission interpersonnelle de ces infections s’opère via les sécrétions oculaires et les mouches qui se reproduisent dans les fèces humaines et qui ont ensuite un tropisme pour les yeux [2].

Il n’existe pas de vaccin contre le trachome, mais les antibiotiques permettent de réduire la charge bactérienne chez l’hôte et de raccourcir la période infectieuse; tandis que la chirurgie parvient à inverser la rotation vers l’intérieur des cils, provoquant ainsi un traumatisme cornéen qui aboutit à la cécité. Toutefois, les sujets traités peuvent être réinfectés, surtout dans les environnements insalubres [3].

Une façon de réduire la prévalence du trachome dans les zones d’endémie consiste à distribuer des antibiotiques à l’ensemble de la communauté, mais une telle distribution est coûteuse en Afrique rurale et les sujets en bonne santé refusent souvent d’être traités [4].

L’Alliance pour l’élimination mondiale du trachome cécitant d’ici 2020 (GET 2020), un effort conduit par l’Organisation mondiale de la Santé, comprend des mesures environnementales dans sa stratégie intitulée CHANCE pour Chirurgie du trichiasis, Antibiotiques pour le traitement du foyer d’infection communautaire et Nettoyer le visage/Changer l’environnement pour réduire la transmission. Toutefois, les rapports d’activités récents des pays montrent que les interventions liées à la chirurgie et à la distribution d’antibiotiques ont été mises en œuvre et suivies conjointement dans 61% (23/38) des pays tandis que 34% (13/38) seulement des programmes nationaux renfermaient celles liées au nettoyage du visage des enfants ou au changement de l’environnement [5].

La recherche sur le trachome s’est largement concentrée sur la chirurgie et les antibiotiques pour deux raisons principales. Tout d’abord, il y a davantage de financement pour ce type de recherche et ensuite, il est plus facile de concevoir et d’effectuer des essais contrôlés randomisés sur ces interventions. Les interactions entre les gens et leur environnement sont complexes et leur étude demande davantage de temps, ce qui complique la recherche portant sur les effets des mesures environnementales. Cette tendance de la recherche à privilégier la chirurgie et les antibiotiques a conduit certains arbitres scientifiques à s’interroger sur l’importance de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène dans le cadre de la campagne GET 2020 [6,7].

Toutefois, des éléments de preuve indirects montrent que l’assainissement et le nettoyage du visage sont nécessaires pour éliminer le trachome. Au XIXe siècle, le trachome était courant aux États-Unis d’Amérique et en Europe, mais il a été éliminé avant la découverte des antibiotiques en améliorant l’alimentation en eau, l’assainissement et l’hygiène dans le cadre du développement économique général [8]. Plus récemment, les trois premiers pays (Mexique, Maroc et Oman) à éliminer le trachome dans le cadre de la campagne GET 2020 ont fait figurer la prévention environnementale et le développement humain dans leurs stratégies nationales.

Les latrines permettent de bloquer mécaniquement la transmission en éliminant les fèces humaines de l’environnement, réduisant ainsi le nombre de mouches. La recherche a montré que les ménages qui utilisent des latrines ont un risque de trachome abaissé [9, 11]. De la même façon, le nettoyage du visage des enfants est associé à un risque plus faible [11, 12]. Les interventions environnementales n’ont pas besoin d’être coûteuses ni compliquées. Dans les communautés rurales de République-Unie de Tanzanie, des latrines simples et partagées par tous, construites avec des matériaux locaux, ont permis de réduire le risque de trachome [10].

Bien que des analyses complètes de coût/efficacité de toutes les composantes de la stratégie CHANCE manquent, les mesures relatives à l’eau et à l’assainissement assurent à elles seules un avantage économique net [13].

Pour toutes ces raisons, nous mettons en doute la tactique qui consiste à appliquer la chirurgie et la distribution d’antibiotiques comme seuls moyens pour éliminer le trachome cécitant en l’absence de mesures environnementales appropriées. Nous recommandons de transformer les efforts mondiaux de lutte contre le trachome en une prévention durable comportant trois étapes.

La première consiste à intégrer les politiques de lutte contre le trachome dans les stratégies nationales relatives à l’eau, à l’assainissement, à l’hygiène et à la survie de l’enfant. L’Initiative internationale de lutte contre le trachome (une organisation non gouvernementale créée par Pfizer et des membres de l’Alliance GET 2020), a 42 organisations partenaires, mais 5 seulement sont directement impliquées dans des efforts environnementaux. GET 2020 doit inviter davantage de parties prenantes appartenant au secteur de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène à unir leurs forces pour élaborer une politique cohérente et une utilisation plus efficace des ressources.

La deuxième consiste à relier la distribution d’antibiotiques et la chirurgie à la promotion de l’hygiène et de l’assainissement. La récurrence du trachome après traitement est un problème connu [14]. Dans de nombreux pays où le trachome est endémique, comme l’Éthiopie, le Niger et la République-Unie de Tanzanie, le ministère de la Santé est responsable de la distribution d’antibiotiques et de l’assainissement, ce qui facilite la liaison.

La troisième consiste à faire figurer l’assainissement et l’hygiène dans le suivi et la certification de l’élimination. Le suivi et la certification actuels de l’élimination du trachome n’exigent que de faire état des statistiques de la maladie et des composantes chirurgie et antibiotiques de la stratégie. Un suivi obligatoire – et la réalisation – d’objectifs environnementaux quantifiables, par exemple 100% d’utilisation de latrines, seraient une garantie contre la récurrence du trachome. Des efforts dans ce sens permettraient également d’accroître la base de données environnementales, facilitant ainsi l’évaluation du coût/efficacité et la formulation de recommandations valables.

Une stratégie incomplète n’est pas une stratégie. Pourtant, si l’on y adjoignait des mesures environnementales, la campagne de lutte contre le trachome pourrait potentiellement devenir un exemple remarquable de lutte durable contre une maladie infectieuse. Il s’agit là d’une occasion qu’il serait absolument honteux de laisser passer.■


Références

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