Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Prévention de la transmission du VIH par les antirétroviraux

Kevin M De Cock a, Siobhan P Crowley a, Ying-Ru Lo a, Reuben M Granich a & Brian G Williams a

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2009;87:488-488. doi: 10.2471/BLT.09.067330

Trois événements extraordinaires ont marqué la santé mondiale au cours des trente dernières années: l’émergence de la pandémie de VIH/sida, la mise au point d’un traitement antirétroviral (TARV) capable d’arrêter l’évolution du VIH et de réduire la mortalité, et l’intensification de ce traitement dans les pays à revenu faible et intermédiaire.

À la fin 2007, près de trois millions de personnes avaient accès au TARV dans les régions disposant de peu de ressources [1], un résultat inimaginable quelques années auparavant, qui pourrait être mis en péril en raison des ressources limitées et des priorités en compétition dans le domaine de la santé.

Les incertitudes scientifiques ajoutent à la complexité du problème – quelle va être l’évolution de la pandémie, quelle est la meilleure façon d’utiliser le TARV au niveau individuel et quel rôle peut-il jouer dans la prévention de l’infection à VIH?

Fin 2007, on estimait que 33 millions le nombre de personnes vivaient avec le VIH, 2,7 millions d’entre elles avaient été infectées au cours de l’année [2]. 67% des d’infections recensées sont situées en Afrique subsaharienne.

Au risque d’une simplification excessive, deux grandes caractéristiques se dégagent à l’échelle mondiale: en Afrique subsaharienne, le VIH touche la population générale mais, ailleurs, il est largement concentré sur des groupes à risque précis. Huit pays d’Afrique australe montrent une prévalence du VIH d’au moins 15% chez l’adulte.

Bien que l’incidence annuelle des infections à VIH ait atteint un pic à l’échelle mondiale au milieu des années 1990 [3], le nombre absolu de personnes vivant avec le VIH en Afrique continue d’augmenter en raison d’une incidence élevée persistante de l’infection et du taux de croissance démographique.

L’accès universel au traitement reste une aspiration lointaine, sauf si l’on parvient à réduire rapidement et dans des proportions importantes la transmission du VIH.

Si le traitement et la prévention semblent être des préoccupations différentes, la recherche récente laisse à penser qu’un démarrage plus précoce du traitement pourrait être intéressant aussi bien sur le plan individuel que sur celui de la santé publique.

Les lignes directrices des pays industrialisés préconisent la plupart du temps de démarrer le TARV chez les sujets asymptomatiques lorsque la numération des CD4+ tombe au-dessous de 350/μl [4]. Les lignes directrices 2006 de l’OMS sont assez libres à cet égard, mais sont souvent interprétées au pied de la lettre et comprises comme conseillant le début du traitement lorsque les numérations des CD4+ sont inférieures à 200/μl [5].

Deux observations sont à noter, quelles que soient les lignes directrices: la majorité des personnes infectées par le VIH sont diagnostiquées tardivement lorsque la maladie est avancée; et le meilleur moment pour démarrer le traitement n’a jamais été définitivement établi au moyen d’essais contrôlés randomisés.

Des études récentes ont montré une meilleur taux de survie chez les personnes ayant commencé un TARV plus tôt que d’autres qui ont différé le traitement (les seuils examinés par comparaison avec des numérations des CD4 plus élevées étaient ≤350 CD4+/μl et ≤500 CD4+/μl) [6,7].

En Afrique du Sud, l’expérience a montré qu’il y a un risque considérablement accru de décès lorsque la durée de vie avec des numérations des CD4+ inférieures à 200/μl se prolonge [8] et une incidence croissante de la tuberculose lorsque la durée de vie avec des numérations de CD4+ inférieures à 500/μl se prolonge [9] .

L’OMS examinera ces données et révisera dans le courant de l’année les recommandations relatives à l’utilisation du traitement antirétroviral, y compris le moment auquel le démarrer chez l’adulte et l’enfant, mais nombreux sont déjà ceux qui préconisent une institution plus précoce du traitement.

Il ne fait plus de doute que le TARV a des effets préventifs. Ce qu’on ignore, c’est la meilleure manière de l’utiliser et de le combiner à d’autres mesures préventives reposant sur des bases factuelles afin d'accroître au maximum leurs effets bénéfiques.

Pour les personnes VIH-négatives, il existe déjà des lignes directrices relatives à l’utilisation du traitement antirétroviral à titre prophylactique après exposition [10]. Les résultats des essais contrôlés randomisés de son utilisation pour la prophylaxie avant exposition seront bientôt disponibles.

Cependant, c’est le traitement des personnes déjà infectées qui devrait avoir les effets les plus importants. L’explication paraît simple: la transmission ne se produit qu’à partir des personnes infectées dont le nombre est nettement inférieur à celui des personnes sensibles VIH-négatives; la charge virale est le facteur de risque le plus important pour tous les modes de transmission; le TARV permet de l’abaisser; la prévention de la transmission mère-enfant offre une validation de principe; et, enfin, les études d’observation attestent d'une transmission réduite à partir de couples hétérosexuels discordants lorsque le partenaire initialement infecté est sous TARV [11,12].

Plusieurs articles ont proposé un usage élargi du TARV pour limiter la propagation du VIH [13,14], et une dynamique supplémentaire a été insufflée dans ce débat par un modèle mathématique publié par des scientifiques de l’OMS à la fin 2008 [15].

Leur article rapporte que lors d’une épidémie de VIH/sida d’une gravité comparable à celle qui sévit en Afrique australe, le dépistage volontaire universel annuel du VIH suivi par un TARV immédiat devrait permettre de réduire l’incidence du VIH de près de 95% en une décennie et s’accompagnerait d’une réduction des dépenses à moyen terme.

Les difficultés considérables auxquelles se heurte une telle approche sont les suivantes: la réalisation des recherches nécessaires; sa faisabilité opérationnelle et financière; les problèmes rencontrés sur le plan éthique et sur celui des droits de l’homme; son acceptabilité; et son potentiel de pharmacorésistance et de toxicité.

Un traitement précoce largement répandu contre l’infection à VIH est intellectuellement attrayant parce qu’il cible la charge virale, à savoir le principal risque biologique de transmission et d’évolution de la maladie. Différer le traitement jusqu’à ce que le VIH ait infligé des lésions graves au système immunitaire et qu’une transmission ultérieure se soit produite constitue une approche très différente de celle appliquée pour d’autres maladies infectieuses comme la tuberculose.

Le diagnostic et le traitement précoces rendent possible une «prévention positive» en mettant l’accent sur d’autres interventions de santé et en améliorant la santé sexuelle et génésique et le respect des droits des personnes vivant avec le VIH [16].

Cependant, le monde a besoin de preuves avant de pouvoir envisager l’élaboration de politiques relatives à l’utilisation du TARV pour la prévenir le VIH.

L’OMS organisera une consultation fin 2009 afin d’examiner les priorités en matière de recherche, les considérations d’ordre opérationnel, ainsi que les préoccupations éthiques et liées au respect des droits de l’homme soulevées par l’utilisation du traitement antirétroviral dans la prévention de l’infection à VIH.

Les autres questions qui se posent en dehors des répercussions en situation d’épidémie généralisée concernent la pertinence de ces traitements pour les épidémies concentrées, leurs effets sur l’incidence de la tuberculose, la prévention de la transmission mère-enfant et leurs conséquences financières.

À un moment où les autres voies de la recherche en matière de prévention de l’infection VIH, notamment les évaluations de vaccins, ont donné des résultats décevants, la façon dont on pourrait se servir du TARV pour obtenir le maximum d’effets positifs aussi bien sur le plan thérapeutique que préventif est désormais peut-être la question la plus pressante qui se pose à la recherche sur le VIH.■


a. Programme VIH/sida, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève, Suisse

Correspondre avec Siobhan P Crowley: crowleys@who.int

Références


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