Las enseñanzas que dejó la gripe porcina de 1976
El doctor Harvey V. Fineberg es presidente del Instituto Nacional de Medicina de los Estados Unidos de América, con sede en Washington, D.C. Fue rector de la Universidad de Harvard entre 1977 y 2001, después de haber sido decano de la Escuela de Salud Pública de esa misma casa de estudios durante 13 años. Ha dedicado la mayor parte de su carrera académica a los campos de las políticas sanitarias y la toma de decisiones por los médicos. Es coautor, junto con Richard E. Neudstadt, de The epidemic that never was. Policy-making and the Swine Flu Scare [La epidemia que nunca se materializó. La formulación de políticas y el gran susto de la gripe porcina], un libro donde se analiza el polémico programa federal estadounidense de vacunación contra la gripe porcina en 1976. El doctor Feinberg obtuvo la licenciatura y el doctorado en psicología, medicina y políticas públicas por la Universidad de Harvard.
En 1976, un brote epidémico de fiebre porcina ocurrido a finales del invierno en una base militar de los Estados Unidos desató el miedo de que pudiera sobrevenir una pandemia devastadora. El presidente Gerald Ford anunció un plan para vacunar a todos los habitantes del país. Al terminar ese año, se había vacunado contra esa cepa a unos 40 millones de los 200 millones de habitantes, pero la pandemia no se materializó y la credibilidad de la salud pública resultó perjudicada. El doctor Fineberg conversó con el Bulletin y nos dijo por qué su estudio de la respuesta de salud pública en 1976 sigue siendo pertinente en nuestros días.
P: La actual pandemia de gripe ¿es una repetición de la experiencia de 1976?
R: Hay claros paralelismos y notables diferencias entre la situación de entonces y la de ahora. En 1976, el virus se detectó en un solo campamento militar, en Fort Dix (Nueva Jersey). En las semanas y meses que siguieron, no se notificó ningún caso semejante en Nueva Jersey, los Estados Unidos ni otra parte del mundo. Por el contrario, la variante actual del virus H1N1 ha demostrado capacidad de transmisión multigeneracional de una persona a otra. Por lo que hace a la capacidad de respuesta, otra diferencia importante es que ahora contamos con más medios para hacer frente a la enfermedad, como son los antivíricos y la vacuna. Asimismo, los ataques del 11 de septiembre y los episodios de envío de esporas de carbunco por correo en los Estados Unidos propiciaron una mejor preparación para hacer frente al bioterrorismo y a las epidemias de enfermedades naturales. De manera análoga, la experiencia con el SARS [síndrome respiratorio agudo severo] y la difusión mundial que alcanzó la noticia de la gripe aviar han estimulado la capacidad de vigilancia, preparación y cooperación internacional. La notificación abierta y pronta de los casos, que ha sido un rasgo distintivo durante la pandemia actual, sobresale por comparación con la experiencia del SARS en 2003.
P: Al hacer frente a la amenaza de la pandemia actual ¿qué enseñanzas pueden extraerse de la respuesta que se dio a la gripe porcina hace treinta años?
R: La primera es que se debe evitar depositar demasiada confianza en los conocimientos científicos. Las grandes pandemias de gripe se presentan en promedio unas tres veces por siglo, lo cual significa que los científicos pueden hacer relativamente pocas observaciones directas a lo largo de su carrera y tienen un largo tiempo para reflexionar acerca de cada observación, lo que crea las circunstancias propicias para la sobreinterpretación. Por ejemplo, en 1976, tras haber atestiguado la llamada «gripe asiática» en 1957 y la llamada «gripe de Hong Kong» en 1968, algunos expertos creyeron que las pandemias tendían a aparecer en ciclos de 11 años y estaban preparados para una a finales de los años setenta. Como se comprobó más tarde, la idea del ciclo de 11 años carecía de valor predictivo.
P: Un tema recurrente en su estudio es la dificultad para vincular los datos científicos con las políticas. ¿Cómo se puede determinar la política cuando no se tienen datos científicos fidedignos y cuando la amenaza para la salud pública es probable pero no definitiva?
R: Lo que observamos en 1976 fue que los líderes políticos querían hacer lo correcto, pero carecían de los conocimientos técnicos necesarios, mientras que los salubristas reconocían la incertidumbre de la amenaza pero querían transmitir la gravedad del riesgo de una manera que superase la inercia política. Las dificultades en la comunicación de los expertos técnicos con los formuladores de políticas es tan pertinente hoy como lo era en los setenta. Ni unos ni otros pueden apoyarse exclusivamente en enunciados semicuantitativos como «usualmente», «ocasionalmente» o «posiblemente». Algo es «posible» cuando las probabilidades de que ocurra son de 1 en 10, y sigue siendo «posible» aun cuando las posibilidades sean de 1 en un millón. Un cambio en la probabilidad que sobrepase cinco órdenes de magnitud tiene implicaciones de política. Palabras que resultan suficientes en el discurso cotidiano no son adecuadas para seguirle el rastro a una situación dinámica como es un brote de gripe y, al mismo tiempo, ajustarse a los cambios. La responsabilidad del experto técnico en esta situación es reflexionar profunda y precisamente sobre lo que se sabe y lo que se ignora, expresar la incertidumbre de una manera que sea exacta y pueda ajustarse con el transcurso del tiempo y el cambio de las circunstancias, y comunicar esto al formulador de políticas. Tanto los formuladores de políticas como los expertos técnicos se enfrentan a un gran problema de comunicación cuando se trata de llegar al público general, cuya comprensión, apoyo y participación pueden ser decisivas.
P: ¿Se planteó la posibilidad de declarar una pandemia en 1976?
R: En aquella época no había un sistema de clasificación reconocido generalmente para describir la posibilidad de que surgiera una pandemia. Incluso hoy en día pocas personas podrían decir lo que significan los niveles pandémicos cuatro, cinco o seis. Una forma de describirla sería mediante la comparación con la escala de Saffir–Simpson para los huracanes, que está basada en la velocidad máxima sostenida del viento. Sin embargo, la escala del potencial pandémico se basa en las probabilidades de que ocurra una pandemia y no en la gravedad de esta. En condiciones ideales, un sistema de clasificación de las pandemias debería incorporar la probabilidad de que ocurran, así como la magnitud y la gravedad previstas. También es importante que los formuladores de políticas dejen un margen para explicar las fluctuaciones hacia arriba y abajo de la escala.
P: ¿Por qué se considera un fracaso la respuesta al brote de gripe porcina de 1976?
R: La falla estratégica fundamental a la hora de tomar decisiones fue que todos los aspectos de la respuesta se combinaron en una sola decisión de tipo todo o nada. La decisión de caracterizar el virus para obtener una vacuna, producirla, ponerla a prueba y aplicársela a todo hombre, mujer y niño en los Estados Unidos se tomó de un tirón en marzo de 1976. Los formuladores de políticas han aprendido la lección: mientras no se cuente con la información pertinente, como preparación para las decisiones futuras lo que debe hacerse tiene que separarse de las conclusiones y su divulgación. Por ejemplo, se puede proceder a obtener la vacuna, pero no es necesario decidir simultáneamente si hay que proceder a la vacunación, qué alcance tendrá esta y quiénes serán las personas que habrán de recibirla prioritariamente. En los próximos meses, se aprenderá mucho de la circulación del virus en el hemisferio sur, de los estudios sobre la distribución etaria de la pandemia actual, de los ensayos sobre el terreno acerca de la capacidad inmunógena de la vacuna y muchos aspectos más, todos ellos pertinentes para fundamentar las decisiones de política con respecto a la vacuna.
P: ¿Se le ocultó información al público en 1976 por el temor de causar pánico y perjudicar la obtención de votos por los políticos?
R: No creo que el cálculo político haya intervenido en esa situación. Cuando conversamos con los participantes, algunos expertos técnicos opinaban que las decisiones que parecían prematuras se habrían tomado por razones políticas. Al mismo tiempo, todos los formuladores de políticas pensaban que los científicos no les habían dejado otra opción que la de proceder con un programa de vacunación masiva. Por eso ponemos el acento en la comunicación y la claridad acerca de la índole de la incertidumbre y cómo cambia con el tiempo, pues esto permitiría que los expertos fuesen escuchados y que los formuladores de políticas tomaran decisiones fundamentadas.
P: Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) perdieron credibilidad con motivo del episodio de la gripe porcina de 1976, lo que no solo se explica por las 30 defunciones, aproximadamente, causadas por reacciones secundarias a la vacuna.
R: Una vez tomada la decisión de actuar, los CDC no establecieron bases para examinar y reconsiderar la situación. A medida que la situación evolucionaba y se comprobaba, por ejemplo, que no había nuevos casos, la adhesión de los CDC a la estrategia original de vacunar a todas las personas se fue haciendo cada vez más polémica y onerosa desde el punto de vista de la credibilidad de la institución a largo plazo. Desde los puntos de vista técnico, político y normativo, es muy difícil tratar con eventos que tienen pocas probabilidades de ocurrir pero que, si lo hacen, acarrean grandes consecuencias; es decir, eventos que son relativamente poco probables, pero que tendrían consecuencias catastróficas si llegaran a ocurrir. Ante la perspectiva de un evento de esta índole, los negativistas que aducen que uno está reaccionando excesivamente tienen más probabilidades de acertar que de equivocarse. Es como cuando alguien dice: «No asegures tu casa este año: no va a incendiarse». Al finalizar el año, y para la mayoría de nosotros al finalizar la mayoría de los años, semejante decisión hubiese resultado económica; pero su sensatez solo puede juzgarse en retrospectiva. Y en retrospectiva, es imprudente no tener seguro. Este es un problema fundamental para los formuladores de políticas que se enfrentan con muchas amenazas de este tipo, en particular las amenazas de pandemias naturales.
P: ¿Tropezó con otras dificultades la repuesta a la gripe en 1976?
R: Surgieron problemas de responsabilidad civil cuando las aseguradoras se negaron a asegurar a los fabricantes de vacunas contra las demandas judiciales. Los ensayos sobre el terreno habían indicado que los niños necesitarían dos dosis para lograr una buena protección, lo que vino a complicar la logística. Hubo muchísimos problemas administrativos porque la capacidad de los estados para aplicar la vacuna variaba muchísimo. Si se vacuna a un gran número de personas de edad, es inevitable que alguna de ellas sufra un ataque cardiaco al día siguiente; por este motivo, se tiene que preparar al público para que entienda estas coincidencias. En una ciudad, algunas personas de edad murieron de un ataque cardiaco poco tiempo después de ser vacunadas y la vacunación se suspendió temporalmente. Al final, hubo docenas de casos de síndrome de Guillain–Barré. En la pantalla del radar de la pandemia actual eso no hubiera sido más que un puntito luminoso, pero como no había casos de gripe porcina, estos eventos raros bastaron para ponerle fin al programa.
P: Tampoco ayudó la incomprensión de los medios de comunicación por parte de los CDC en 1976, especialmente el desconocimiento de cómo funcionan las cadenas de televisión.
R: En 1976, dos cadenas importantes reunieron los antecedentes en el primer reportaje sobre el programa de vacunación aplicando criterios diferentes, lo que condujo a actitudes diferentes de cada cadena a lo largo de todo el año. La red que conversó con las figuras políticas en Washington llegó a la conclusión de que el programa de vacunación había sido una decisión basada en datos científicos. La red que entrevistó a los expertos destacados de los CDC, que estaban convencidos de que serían criticados lo mismo si actuaban que si dejaban de actuar, concluyó que la decisión había sido política. En la actualidad hemos dejado atrás esos criterios. Hoy somos muchos más sofisticados en nuestras relaciones con los medios de comunicación. Colaborar con estos sigue siendo decisivo. Lo que importa ahora es determinar la manera en que la salud pública puede también sacar provecho de los nuevos medios, tales como la web, Twitter, los blogs y los medios de comunicación electrónicos. Es otra vuelta de tuerca frente a un problema antiguo. ■