Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Lutte contre le choléra: traitement miracle pour un fléau très ancien

Interview du Dr Dhiman Barua qui a mis sur pied le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques à l'OMS

OMS/F. Fleck
Dr Dhiman Barua

Le Dr Dhiman Barua a commencé à travailler à l’OMS en 1965 avec l’équipe de lutte contre le choléra basée à Manille, aux Philippines. En 1966, il a été transféré au siège de l’OMS à Genève, où il a été chargé de travailler sur le choléra et d’autres maladies diarrhéiques. En 1978, il a mis sur pied le Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques.
Pendant toute sa carrière à l’OMS, il a formé dans de nombreux pays des agents de santé à la thérapie par réhydratation orale ainsi qu’à d’autres aspects de la lutte contre les maladies diarrhéiques, en utilisant divers établissements et notamment le Centre international de Recherche sur les Maladies diarrhéiques de Dhaka, au Bangladesh.

Des millions de vies sont sauvées chaque année grâce à un remède simple, la solution de sels de réhydratation orale (SRO), dont le Lancet a dit un jour que c’était «sans doute la principale avancée médicale» du XXe siècle. Or, pendant des années, le Dr Dhiman Barua, à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), et le Dr Dilip Mahalanabis, au Centre international Johns Hopkins de recherche et de formation médicale de Kolkata, en Inde, se sont battus pour convaincre des collègues sceptiques que les SRO pouvaient être administrés par des gens n’ayant guère ou pas de formation.

Q: Dans quelles circonstances avez-vous été confronté au choléra pour la première fois?

R: Mon premier souvenir du choléra remonte à l'enfance - j'avais alors onze ans. Les habitants de mon village, dans ce qui est aujourd’hui le Bangladesh, mourraient du choléra. J’ai demandé pourquoi au médecin et il m’a dit que le seul traitement existant consistait à administrer une solution saline par voie intraveineuse et que, faute de ce traitement, les gens mourraient. Et littéralement sous mes yeux, le médecin, sa femme – qui était une de mes parentes – et leurs deux filles sont morts. Notre foyer n’a pas été touché mais presque tout le village l’a été. Les gens mourraient comme des mouches , c’était absolument terrible.

Q: Cette expérience dans votre enfance a-t-elle déterminé votre choix professionnel par la suite?

R: Alors que j’enseignais à l’École de médecine tropicale de Kolkata, j’ai fait des enquêtes sur le terrain lors d’épidémies de choléra. J’ai vu des gens mourir et cela m’a rappelé ce que j’avais vu quand j’avais onze ans. Il n’y avait pas de solution saline intraveineuse, si bien que les agents de santé prenaient de l’eau dans des mares contaminées pour la faire bouillir et y ajouter du sel afin de fabriquer une solution saline intraveineuse! On ne peut pas imaginer un moyen plus primitif de fabriquer un liquide à injecter dans les veines.

Q: La situation concernant le choléra en Afrique a-t-elle modifié votre façon de voir les choses à l’OMS?

R: À cette époque, la solution saline intraveineuse était fabriquée dans des bouteilles de verre car il n’y avait pas de bouteilles en plastique, et la bouteille d’un litre était si lourde que son transport par avion coûtait beaucoup plus cher que le liquide lui-même. Il était donc impossible de fournir, par exemple, les tonnes de solution saline nécessaires pour répondre à la demande en Afrique, où 40 pays avaient été touchés par le choléra en 1970. L’OMS a été submergée de demandes de liquide intraveineux émanant de pays d’Afrique. Un consultant de l’OMS nous a envoyé un télégramme de Guinée dans lequel il disait voir «des enfants nager dans de l’eau contenant les matières fécales de leurs parents atteints de choléra».

Je n’aurai jamais pu imaginer une telle situation. Dans ces conditions, nous avons dû réfléchir aux moyens de remplacer le liquide intraveineux par les sels de réhydratation orale. Mais les cliniciens hospitaliers étaient opposés à ce que des personnes sans formation pratiquent la réhydratation orale. Le Dr [Halfdan] Mahler (ancien Directeur général de l'OMS) nous a apporté tout son appui; nous avons eu de longues discussions concernant l’utilisation des sels de réhydratation orale pour remplacer le liquide intraveineux. Il a fini par accepter ma proposition et a fait en sorte que je puisse me rendre en Afrique pour donner cinq cours de formation dans différents pays. Nous avons pu fournir des sachets de SRO qui coûtaient beaucoup moins cher que le liquide intraveineux.

Q: Que vous a appris votre visite au Dr Mahalanabis, qui travaillait en 1971 avec des réfugiés à Bangaon, en Inde, durant l’épidémie de choléra?

R: J’ai vu un nombre incroyable de gens malades et déshydratés couchés à même le sol. Le Dr Mahalanabis avait des bidons de liquide pour réhydratation orale dotés d’un robinet de côté et les familles avaient pour instruction de verser la solution dans des tasses pour la faire boire aux patients. Quant un patient a soif, il boit. S’il n’a plus soif, c’est qu’il n’est plus gravement déshydraté. Une fois qu’on est rétabli, la solution n'a pas bon goût mais, quand on est très déshydraté, les SRO sont absolument délicieux. Ce que j’ai vu à Bangaon m’a convaincu que notre décision d’utiliser les SRO en Afrique et d'autoriser des gens avec un minimum de formation à les administrer était la bonne.

Q: Comment l’OMS a-t-elle pu faire fabriquer les SRO en quantités voulues?

R: À la fin de 1970, un laboratoire suisse a réussi à conditionner les ingrédients dans des sachets de papier d’aluminium, ce qui évitait l’absorption de l’humidité et la solidification de la poudre. Les sels avaient une durée de vie assez longue et il était facile de les transporter. C’était là une grande découverte et nous n’aurions jamais réussi sans ce progrès. Le nouveau sachet est devenu le symbole du succès de la thérapie par réhydratation orale. De nombreuses activités de formation ont permis de garantir une bonne utilisation du traitement. Des pédiatres réunis pour un séminaire de l’OMS se sont entendus sur une formule unique pour tous les types de diarrhée aiguë à tous les âges; cette formule était le résultat d’années de recherche à Kolkata et à Dhaka.

Q: Pourquoi les médecins hésitaient-ils à confier l’administration des SRO à des gens sans formation médicale

R: R : Les médecins hospitaliers considéraient la thérapie par réhydratation orale comme un traitement de deuxième ordre. Un seul décès sous leur supervision est toujours traumatisant. Ils ont tendance à considérer le nombre de décès et non pas le nombre de vies sauvées. Dans les pays développés, les pédiatres craignaient que la concentration de sodium dans la formule soit trop élevée pour les enfants, d'où un risque de décès par hypernatrémie [taux de sodium sanguin anormalement élevé]. Il a fallu beaucoup de temps pour convaincre les sceptiques que, dans la pratique, il n'y avait pas d'effets secondaires. Il a fallu les inviter pour qu’ils en fassent l’expérience eux-mêmes. Je me souviens avoir vu un médecin pakistanais, stupéfait de l’effet miraculeux des SRO sur un patient qu’il soignait, s’agenouiller à son chevet, dans la saleté, et s'exclamer: «Allah, est-ce bien vrai?»

Q: Quelle a été l’évolution du programme depuis que vous ne vous en occupez plus?

R: Je suis très heureux de constater qu’il n’y a plus de réaction de panique: en effet, les pays touchés par le choléra étaient victimes de restrictions pénalisantes imposées en matière de voyages et d'échanges commerciaux par leurs voisins – restrictions contre lesquelles nous nous sommes battus dans les années 1960 et 1970. Et cela, nous le devons à la thérapie par réhydratation orale qui permet d’éviter les décès et, donc, la peur. Dans les années 1950 et 1960, environ cinq millions d’enfants de moins de cinq ans mourraient chaque année dans le monde alors qu'au milieu des années 1980 et dans les années 1990 ce chiffre était tombé à quelque deux millions. Il se peut que la thérapie par réhydratation orale ne soit pas la seule responsable de ces progrès mais elle a certainement joué un rôle important.

J’ai laissé le programme entre les mains très expertes du Dr Michael Merson, qui a parfaitement réussi à promouvoir et mettre en oeuvre les activités nécessaires à la bonne utilisation de la thérapie par réhydratation orale. Nous lui sommes très redevables d’avoir fait de «la principale avancée médicale» du XXe siècle un remède familial dans le monde entier. Son départ prématuré du programme et quelques autres changements à l’OMS ont affecté le maintien de l’appui qui restait nécessaire. J’espère que les efforts récemment déployés par le Dr Margaret Chan, Directeur général de l’OMS, pour redynamiser les soins de santé primaires porteront leurs fruits et permettront de fournir l’appui indispensable pour garantir la bonne utilisation des SRO. ■

Partager