مجلة منظمة الصحة العالمية

تقييم التأثيرات التصاعدية للجمع بين التدخلات الاقتصادية والتدخلات الصحية: دراسة (IMAGE) في جنوب أفريقيا

جوليا كيم(أ) وغيوليا فيراري(ب) وتانيا أبرامسكي(ت) وشارلوت واتس(ت) وجيمس هارغريڤس(ث) وليندا موريسون(ج) وغودفري فيتلا(ح) وجون بورتر(خ) وبول برونيك(د)

(أ‌) مكتب سياسة التنمية، برنامج الأمم المتحدة للتنمية، نيويورك، ولاية نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية. (ب‌) مدرسة لندن لاقتصاديات الإيدز، مدرسة لندن للاقتصاد، لندن، انكلترا. (ت‌) مركز العنف جنسي المرتكز والصحة، مدرسة لندن للتصحّح وطِبّ المَناطِقِ المَدارِيَّة، لندن، انكلترا. (ث‌) وحدة وبائيات الأمراض العدوائية، مدرسة لندن للتصحّح وطِبّ المَناطِقِ المَدارِيَّة، لندن، إنكلترا. (ج‌) قسم علم النفس، جامعة إسيكس، إسيكس، انكلترا. (ح‌) منظمة العمل الدولية، جنيف، سويسرا. (خ‌) وحدة البحوث السريرية، مدرسة لندن للتصحّح وطِبّ المَناطِقِ المَدارِيَّة، لندن، انكلترا. (د‌) معهد الأرض، جامعة كولومبيا، 535 غرب الشارع 116، نيويورك، ولاية نيويورك 10027، الولايات المتحدة الأمريكية.

المراسلة مع إلى بول برونيك (البريد الإلكتروني: ppronyk@ei.columbia.edu).

(تقديم البحث: 9 تموز/يوليو2008 – استلام النسخة المدقَّقة: 6 آذار/مارس 2009 – القبول: 19 آذار/مارس 2009)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2009؛87: 824-832

المقدمة

وضعت المرامي الإنمائية للألفية للأمم المتّحدة جدولَ أعمالٍ عالميّاً يعترفُ بوضوحٍ بأهمية إبراز التقاطعات بين الفقر والتمييز الجنسي والصحة.(1) تُوسّع برامج التمويل الصغير إتاحةَ خدمات الاعتماد والمدّخرات، وقد وصلت عالمياً إلى أكثر من 100 مليون مستفيدٍ من الفقراء، ومعظمهم من النساء.(2) وبالإضافة إلى المنافع الاقتصادية للتمويل الصغير، هناك بعض البيّنة التي توحي بأنّه قد يكون وسيلةً فعّالةً لتقوية النساء حيث أنّ اكتساب مهاراتِ عملٍ جديدة قد يحسّن عندهنّ احترام الذات والثقة بالنّفس وقدرة المعارضة والحل واتّخاذ القرارات المنزلية وتوسيع شبكاتهنّ الاجتماعية.(3-5) كما ثبتَ أيضاً نقص وفيات الطفل وتحسيناتٌ في التغذية وتغطية التلقيح واستعمال موانع الحمل،(3،6-8) لقد أثار هذا اهتماماً بإمكانية أن يجلب التمويل الصغير التحسينات بارتباطه مع قضايا أخرى متعلقة بالصحة كفيروس العوز المناعي البشري/الأيدز والعنف جنسي المرتكز.(9 -12)

بَرُ كلٌّ من فيروس العوز المناعي البشري/الأيدز وعنف الشريك من تحديات الصحة العمومية الرئيسية في شبه الصحراء الأفريقية، ففي جنوب أفريقيا وحدها، كانت 29.1% من النساء المراجعات لعيادات ما قبل الولادة العموميّة في 2006 إيجابيات لفيروس العوز المناعي البشري، (13) وتوحي مُسوح الانتشار الوطنية بأنّ النساء والبنات يشكّلْنَ 55% من السكان المصابين به.(14) إضافة لذلك، تذكر واحدةٌ من كلّ أربعة نساء في جنوب أفريقيا أنها تعرضت لعنف الشريك العميق،(15) والذي تم تعريفه كعامل اختطار مستقل لعدوى فيروس العوز المناعي البشري.(16)

أجرينا دراسة تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير، تجربة عنقودية مُعشّاة، لتقييم تأثير تدخّل التدريب المشترك مع التمويل الصغير على الفَقْر والحَيْف الجنسي وعنف الشريك وفيروس العوز المناعي البشري/الأيدز. نُفّذ التّدخّل المشترك في ريف جنوب أفريقيا، وجمع بين التمويل الصغير المستند إلى المجموعة ومنهاجٍ تدريبيٍّ عن الجنس وفيروس العوز المناعي البشري لمدة 12 شهراً. تلقّت النساء التدريب في اجتماعات القرض الذي كان يُعقَد كلّ أسبوعين. وبعد سنتين، أظهرت المشاركات في هذا التدخّل المشترك تحسيناتٍ في الحالة الاقتصادية والأبعاد المتعدّدة للتقوية.(17) كما كانت مستويات عنف الشريك البدنية والجنسية أقل بنسبة 55% بين المشاركات في تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير بالمقارنة مع الشاهد،(18) وأبلغت المشاركات الشابات عن مستوياتٍ أعلى من التواصل المتعلق بفيروس العوز المناعي البشري وتحريه واستخدامٍ أكبر للواقي الذكري مع الشركاء من غيرالأزواج.(19)

تُبْرِزُ هذه الموجودات التآزر القوي الذي يمكن توليده من دمج تدخّلات الصحة العمومية الموجّهة مع مبادرات التنمية كالتمويل الصغير. وبالتصدي للأولويات الاقتصادية الفورية للمشارِكات، كان تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير قادراً أيضاً على الوصول إلى مجموعة استهدافٍ خاصةٍ أكثر عرضةً وعلى الحفاظ على اتصالٍ مستدامٍ لأكثر من سنة، وهي فرصةٌ هامةٌ نادراً ما تتوافر لتدخّلات الصحة المستقلة.

بما أنّ دراسة تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير قد اختبرت نموذجاً مشتركاً للتدريب والتمويل الصغير، فالموجودات تطرحُ أسئلةً إضافيةً متعلقةً بالسياسة والبرنامج. على سبيل المثال، ما مقدار التأثير الملاحَظ الذي يمكن عَزْوُه إلى كلٍّ من مكوّنَيْ التدخّل، التمويل الصغير والبرنامج التدريبي؟ وما القيمة المضافة التي يسهم فيها التدريب الصحي في بيئة المَنْح، حيث تقع مؤسسات التمويل الصغير تحت ضغط متزايد لاستعادة الكلفة التشغيليّة وتحقيق الاستدامة المالية؟ وهل من الممكن لتأمين خدمات التمويل الصغير وحدها أن ينتج المجال ذاته من الفوائد الاقتصادية والاجتماعية والصحيّة؟

للتصدي لهذه الأسئلة، حلّلنا المعطيات من القرى المشاركة في تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير، وقرى متوافقة أخرى تلقّت التمويل الصغير وحده ومجموعة الشاهد. قارنَ تحليلُنا مؤشرات الحالة الاقتصادية والتقوية وعنف الشريك العميق وسلوك اختطار فيروس العوز المناعي البشري في هذه المجموعات الثلاث بعد مدّةٍ متساويةٍ من التعرّض.

الطرائق

يت الدراسة بين حزيران/يونيو2001 وآذار/مارس2005 في إقليم ليمبوبو Limpopo الريفي، وهو الإقليم الذي بقي فيه الفقر واسع الانتشار، على الرغم من تصنيف جنوب أفريقيا كبلدٍ متوسّط الدخل، وأكثر من 60% من البالغين فيه عاطلون عن العمل.(20-21)

تصميم الدراسة

اشتُقَّت المعطيات حول المشاركات في تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير والشواهد من تجربةٍ عنقودية معشّاة معروضةٍ بالتفصيل في مكان آخر.(18) باختصار، تم قياس الخصائص الاجتماعية الاقتصادية للقرى في موقع الدراسة من خلال المسوحات والمقابلات الاستطلاعية الميدانية مع زعماء القرى وأفراد المجتمع. ثم تمت مناظرة القرى أزواجاً بحسب الحجم والإتاحة، ومن ثم تم تخصيص قريةٍ واحدةٍ من كلّ زوجٍ عشوائياً في بداية الدراسة لتلقي التدخّل؛ أما القرية الأخرى فتلقّت التدخّل بعد إتمام الدراسة. وفي كلتا المجموعتين من القرى، تم تجنيد المشاركات المؤهّلات للتدخّل على أساس معايير ترتيب الثروة التشاركية، والتي استخدمت لتحديد النساء بعمر 18 سنة وما فوق من أفقر الأسر في كلّ قرية.(22) أما النساء في مجموعة الشاهد فقد تم تجنيدهنّ بالتزامن وكنّ مقارباتٍ لمجموعة التدخل من حيث العمر وحالة الفَقْر. أُجريت المُسوح في تشرين الأول/أكتوبر2004، وقد تمت جدولتها زمنياً بحيث يتم تقييم كافة المشاركات في نقطة زمنية موحّدة: 24 شهراً بعد تقديم تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير.(18)

قام بإجراء المُسوح فريقٌ من الباحثات ممن تلقَّيْنَ 4 أسابيع من التدريب المكثّف الذي تضمّن الاعتبارات التقنية والأخلاقية والأمانية لإجراء البحوث على فيروس العوز المناعي البشري وعنف الشريك العميق. (23) أما عملية بناء مؤشرات النتيجة فقد وصفت بالتفصيل في مكان آخر، (17-18) فقد رُسِمَت مؤشرات الحالة الاقتصادية والتقوية من أدبيات التنمية والتمويلات الصغيرة حيث تم الاستدلال عليها ومن ثم تكييفها لتناسب السياق المحليّ لجنوب أفريقيا. أما المؤشرات الكمّية للتقوية فتضمّنت قياسات الثقة بالنّفس والثقة المالية وتحدّي معايير الجنس والعلاقة مع الشريك والاستقلال في اتخاذ القرارات والمساهمة المدركة في عضوية العائلة والمجموعات الاجتماعية. وأما قياسات عنف الشريك فتقيس مواقف المشاركات تجاه العنف البدني والجنسي من قبل الشريك القريب وتجاربهنّ معه، وقد تم استخراجها من أداة منظمة الصحة العالمية لقياس العنف ضدّ النساء. (24) وفي كلّ مقابلةٍ كان هناك سؤالٌ مباشرٌ للنساء عن تجربتهنّ مع الأفعال المختلفة للعنف البدني أو الجنسي من قبل شركائهنّ الذكور، سابقاً وخلال السنة الماضية. كما تم سؤالهنّ عن تجربتهنّ مع السيطرة على سلوكهنّ من قبل الشريك القريب في السنة الماضية وحول مواقفهنّ تجاه مقبولية عنف الشريك في الظروف المختلفة. هذا وقد استخلصت المؤشرات المتعلقة بفيروس العوز المناعي البشري معلومات حول السلوك الجنسي والتواصل الأسري والعمل الجماعي ضدّ فيروس العوز المناعي البشري/الأيدز.

لتحديد مجموعةِ مقارنةٍ من قرىً تلقّت التمويل الصغير وحده، تم توليدُ عينةٍ عشوائية ذات طبقات من القرى التي تُنَفَّذُ فيها مشاريع التمويل الصغير بدون مكوّن التدريب. وكما في السّابق، فقد تم تجنيد المشاركات على أساس ترتيب الثروة التشاركية. أما شروط أهلية القرى للإدراج في إطار الاعتيان فكانت تحقيق ثلاثة معايير هي: (1) عدم التعرّض مسبّقاً للتمويل الصغير؛ (2) التعرّض للتمويل الصغير وحده لمدة سنتين؛ (3) السياق الاجتماعي الاقتصادي والثقافي مشابه لذاك الموجود من قرى الشاهد وتدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير (وهو ما تم قياسه من خلال المسوح والمقابلات الاستطلاعية الميدانية مع أفراد المجتمع). إحدى عشرة قرية حققت تلك المعايير تم وضعها في مجموعات بحسب الحجم والإتاحة ثم تم اختيار القرى عشوائياً لتوليد أربع قرىً تُجاري خصائص مجموعتَي تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير والشاهد.

جري مسح المشاركات في التمويل الصغير وحده في هذه القرى في شباط/فبراير 2006، أي بعد 24 شهراً من بدء التدخّل. جُهِّزَت قائمةٌ شملت كلّ النساء اللواتي استلمن قرضاً خلال السنتين السابقتين، وجُمِعَت المعطيات من كلّ من انضمّ إلى البرنامج، بصرف النظر عما إذا كان ما زال مشاركاً بعد سنتين، أي أنّ المعطيات قد جُمعت من المشاركات حالياً والمنقطعات. أما معطيات النتيجة فجمعت في المقابلات وجهاً لوجه من قبل فريق البحث ذاته بأدوات المسح ذاتها التي استخدمت في التجربة الأصلية.

تدخّل التمويل الصغير فقط

نفّذَت مؤسسةُ المشاريع الصغيرة مكوّنَ التمويل الصغير، وهي هيئةٌ غير حكومية جنوب أفريقية يستفيد منها أكثر من 60000 مراجعٍ فاعل، وتطبّقُ نموذج بنك غرامين (Grameen) (25) الذي يمنح القروض لمجموعاتٍ نسائيةٍ تتألف كلٌّ منها من خمس نساء يعملن كضامنين لقروض بعضهنّ، ويجب عليهن جميعاً دفع كامل قروضهنّ قبل أن تكون أيٌّ منهنّ مؤهّلةً لأخذ اعتمادٍ أكبر. استُخدمَت القروض لدعم مجالٍ من الأعمال الصغيرة (كبيع الفواكه والخضار والملابس المستعملة والمنتجات الأخرى). تتألف مراكز القروض من نحو 40 إمرأة (ثمانية مجموعات من خمس نساء) يجتمعن مرةً كلّ أسبوعين لتسديد دفعات القرض وتقديم طلبٍ للحصول على اعتمادٍ إضافيٍّ ويناقشن خطط العمل.

تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير

بالإضافة إلى مكوّن التمويل الصغير الموصوف آنفاً، تضمّنَ تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير برنامجاً تعليمياً تشاركيّاً دُعِيَ باسم "أخوات مدى الحياة" دُمِجَ مع اجتماعات مراكز القرض نصف الشهرية. شمل البرنامج مرحلتين، وقُدِّمَ على مدى 12-15 شهراً. تضمّنت المرحلة الأولى (الأشهر الستة الأولى) 10 جلساتٍ تدريبيةٍ مدةُ كلٍّ منها ساعةٌ واحدة وغطّت مواضيع تشملُ أدوار الجنس والمعتقدات الثقافية وعلاقات القوة واحترام الذات والتواصل والعنف المنزلي وفيروس العوز المناعي البشري. استُخدِمَت طرائق التعلّم التشاركية بطريقةٍ تسعى لزيادة الثقة ومهارات التواصل والتفكير النقدي. أما المرحلة الثانية فقد شجّعت على تعبئةٍ مجتمعيةٍ أوسع لإشراك الشباب والرجال في قرى التدخّل. انتُخِبَت النساء اللواتي تنظر إليهنّ زميلاتهنّ في مراكز القروض "كقائداتٍ بالطبيعة" ليأخذنَ أسبوعاً إضافياً من التدريب وعمِلْنَ لاحقاً مع مراكزهنّ للتصدي للقضايا ذات الأولوية بما في ذلك فيروس العوز المناعي البشري وعنف الشريك. تم تطوير برنامج "أخوات مدى الحياة" بمشاركة منظمة غير حكومية جنوب أفريقية وأوْتيَ جنباً إلى جنب مع خدمات التمويل الصغير من قبل فريق منفصلٍ من المدرِّبين. هذا وقد نُشِرَت تفاصيل أخرى عن التدخّل في مكان آخر.(26)

المجموعة الشاهد

لم تتلقّ نساء مجموعة الشاهد تدخّلَ العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير ولا التمويل الصغير وحده في أثناء فترة الدراسة؛ إلا أنّ التدخّل الأول نُفِّذَ في قرى الشاهد في ختام الدراسة.

تحليل المعطيات

قارنَ تحليلُنا أولاً معطياتِ الخطّ الأساس الاجتماعيةَ الديموغرافيةَ لمجموعات الدراسة الثلاث من إحصاء عام 2001 في جنوب أفريقيا.(27) تضمّن تحليل معطيات النتيجة ثلاث مقارنات مزدوجة: التمويل الصغير وحده مقابل الشاهد، وتدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير مقابل الشاهد، وتدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير مقابل التمويل الصغير وحده. وبما أنّ التدخّلات أُدِيْرَت على مستوى القرية، فقد أجري التحليل العنقودي. ومن أجل كلّ مقارنة، تم حساب القياسات الخام للتأثير (نسب الانتشار أو الاختطار) مع مجال موثوقية 95% وذلك بإدخال لوغاريتم الملخصات على مستوى القرية، موزونةً بمقام كسر القرية، إلى نموذج تحليل التباين الذي تضمّن معايير التدخّل الثلاثية للقرى.

وللسيطرة على اللاتوازنات المحتملة للخطّ الأساس بين النساء في مجموعات التدخّل والشاهد، حسبنا القياسات المصحّحة للتأثير بواسطة عمليةٍ من خطوتَين. قمنا في الخطوة الأولى باستخدام نموذجٍ للتحوّف اللوجستي تمت ملاءَمَته مع المعطيات على مستوى الأفراد من القرى الشاهدة لاشتقاق النتائج المتوقّعة لكلّ قرية على أساس العمر والحالة الزواجية والتعليم والتكافؤ والجنس لرب عائلة كلٍّ من المستجيبات. ثم أدخلنا الملخصات المعيَّرة على مستوى القرية لنسبة النتائج المُلاحَظَة والمتوقّعة في نموذج تحليل التباين كما هو موصوفٌ أعلاه. أما البرنامج المستخدم لإجراء التحليلات الإحصائية جميعها فهو الإصدار التاسع من برنامج ستاتا (Stata) (مؤسسة ستاتا، محطة المعهد، تكساس، الولايات المتحدة الأمريكية). وبالإضافة إلى تسجيل نتائج المؤشرات الفردية، قيّمنا ثباتية الأنماط (اتجاه التأثير ومقداره) لكلّ المؤشرات ضمن كلٍّ من مجالات النتيجة الأربعة: الحالة الاقتصادية والتقوية وعنف الشريك وسلوك اختطار فيروس العوز المناعي البشري.

تم الحصول على الموافقة المستنيرة من المشاركين جميعهم. وقد أُجيزت الدراسة من هيئَتَيْ المراجعة المؤسساتية في جامعة ويت واترسراند (Witwatersrand) في جنوب أفريقيا ومدرسة لندن للتصحّح وطب المناطق المدارية في المملكة المتّحدة.

النتائج

التسجيل في الدراسة وخصائص خطّ الأساس

تم تسجيل ما مجموعه 1409 مشاركاً في التدخّلات والشاهد. وبعد سنتين من التدخّل تمت بنجاح مقابلة 363 من أصل 430 (84%) من مجموعة الشاهد، و480 من أصل 549 (87%) من مجموعة التمويل الصغير وحده، و387 من أصل 430 (90%) من مجموعة تدخّل العدالة في الأيدز والجنس مع تمويلٍ صغيرٍ. كان وسيط (median) العمر في كلّ المجموعات متماثلاً (43-49 سنة)، وقد صُنِّفَت النساء المتزوجات إلى وحيدات أو مطلّقات أو منفصلات أو أرامل (الجدول 1). وعلى مستوى القرية، كانت المجموعات الثلاث متشابهة على نطاقٍ واسع من ناحية الخصائص الاجتماعية الديموغرافية قبل التدخّل، بما في ذلك حجم الأسرة والعمر والجنس والدّخل والتوظيف والتعليم.

التحليل المقارن

يظهرُ الجدول 2 نتائج التحليل الذي يقارن تأثيرات التدخّل بين المجموعات الدراسية الثلاث. كما لُخِّصَت هذه النتائج تخطيطياً في الشكل 1.

الشكل 1. ثبات تأثيرات التدخّل بين مجموعات دراسة تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير، إقليم ليمبوبو، جنوب أفريقيا، 2001-2005
التمويل الصغير وحده مقابل الشاهد

أظهرَ تقييم تأثيرات تدخّل التمويل الصغير وحده مقابل المجموعة الشاهد نمطاً واضحاً من التحسّن عبر كل المؤشرات التسعة للحالة الاقتصادية، بما في ذلك قيمة الممتلكات الأسرية والقدرة على تسديد الديون والقدرة على تلبية الحاجات المنزلية الأساسية. وقد كانت تأثيرات التدخّل على المتغيرات الاقتصادية كلها في الاتجاه ذاته حيث تراوحت نسب الاختطار المصحّحة بين 1.22 و3.38 واستبعدت مجالات الموثوقية 95% قيمة الواحد لأكثر المؤشرات. إلا أنّ هذه الدرجة من الثبات لم تلاحظ فيما يخص متغيّرات التقوية أو عنف الشريك أو تلك المتعلقة بفيروس العوز المناعي البشري، حيث تفاوت اتجاه تأثيرات التدخّل بين المؤشرات في كلّ مجال.

تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير مقابل الشاهد

أظهرت مقارنة تأثيرات تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير مقابل مجموعة الشاهد نمطاً واضحاً وثابتاً من التحسّن في كامل المؤشرات الأربعة والعشرين عبر كلّ المجالات. وتضمّنت هذه كلّ مؤشرات الحالة الاقتصادية والتقوية (كالثقة الأكبر بالنفس والاستقلال في اتخاذ القرارات وتوسيع الشبكات الاجتماعية) وعنف الشريك (بما في ذلك نقص التعرض لعنف الشريك البدني أو الجنسي خلال السنة الماضية) وسلوك اختطار فيروس العوز المناعي البشري (بما في ذلك استعمال الواقيات الذكرية المتزايد أخيراً عند ممارسة الجنس مع الشريك غير الزوج). وقد دلّت قيم نسب الاختطار المصحّحة لكلّ هذه المتغيّرات على تأثيرٍ إيجابيٍّ للتدخّل، مع تحقيق الكثير منها للاعتداد الإحصائي.

التمويل الصغير وحده مقابل تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير

لدى مقارنة تأثيرات تدخّل التمويل الصغير وحده بتأثيرات تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير، لم يكن هناك نمطٌ واضحٌ ليوحي بأنّ أحد التدخّلَيْن أنتج تحسينات أكبر في الحالة الاقتصادية. إلا أنّ تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير أظهر تأثيراً أكبر وبثبات على كلّ المتغيّرات المتعلّقة بالتقوية وعنف الشريك وسلوك اختطار فيروس العوز المناعي البشري، وكان التغير في الكثير من الحالات ذا اعتدادٍ إحصائيّ.

المناقشة

ُعِدَّت هذه الدراسة لاستكشاف ما إذا كان التدخّل المعقّد الذي يجمع برنامجاً تدريبيّاً لأحد الجنسين وفيروس العوز المناعي البشري مع التمويل الصغير المستند إلى المجموعة يمكن أن يؤدّي إلى فوائد صحية واجتماعية أكثر من تلك التي ينجزها التمويل الصغير وحده. وبعد سنتين، وُجِدَ أنّ مجموعتي القرى اللتين تلقتا تدخّل التمويل الصغير وحده أو تدخّل التدريب المشترك مع التمويل الصغير (تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير) توصلتا إلى مستويات أعلى من الحالة الاقتصادية بالمقارنة مع قرى الشاهد. إلا أنّ التدخّل المشترك فقط هو الذي ارتبط بمدىً أوسع من التأثيرات فيما يتعلق بتقوية النساء ونقص اختطار عنف الشريك والسلوك الوقائي الخاص بفيروس العوز المناعي البشري. تعطي هذه النتائج دعماً لفرضية أنّ إضافة مكوّنٍ صحّيٍّ إلى برنامجٍ تقليديٍّ لخفض الفَقْر يمكن أن يخلق تآزراً قد يكون جوهرياً لإنجاز منافع صحية واجتماعية أوسع.

تمتلك الدراسة عدة نقاطٍ من القوة، بما في ذلك الجهود لضمان التشابه بين القرى ضمن مجموعات الدراسة الثلاث والمقاربة في العمر والفَقْر بين المشاركات وتحليل النتائج على مستوى العناقيد. لقد تم تعريف مؤشرات النتيجة قبل التحليل الذي ضُبِطَ من أجل عوامل الإرباك (confounders) المحتملة. وعلى الرغم من العدد الصغير للقرى ومحدودية قوّة الدراسة لاكتشاف الاختلافات على المستوى العنقودي، فقد كان هناك ارتباطاتٌ بيّنةٌ يُعتدّ بها إحصائياً للعديد من المؤشرات. إلا أنّ اللافت للنظر هو النمط الثابت للارتباطات التي ظهرت عبر كلّ المجالات الصحية والاجتماعية المعرّفة مسبقاً عندما اختُبِرَت التأثيرات المُضافة للتدخّل المشترك مقابل التمويل الصغير وحده.

عرضنا قياسات التأثير ومجالات الموثوقية للموجودات جميعها (الجدول 2) بما يسمح للقرّاء بالحكم بأنفسهم على قوّة البيّنة. لم يكن العديد من هذه النتائج "معتدّاً به" بمعنى أنها لم تسمح لنا برفض فرضية العدم بانعدام التأثير عند مستوى الاعتداد 5%. إلا أنّ الباحثين يعترفون بأنّه، وبالإضافة إلى اختبار الاعتداد، فالاتجاهية والثباتية والتطابق في النتائج الملاحَظَة كلها مهمةٌ في تقييم التدخّلات المعقّدة ذات النتائج المتعدّدة.(28) فإذا أخذنا كل هذا معاً، نشعر بأنّ المعطيات التي نعرضها في الجدول 2 والشكل 1 تساعد في رسم صورةٍ للمساهمة النسبية لمكوّنات التدخّل، وكذلك تصوّر الثبات الواضح للتغييرات الملاحَظَة في المؤشرات المعرَّفة والتطابق بين متغيّرات السبيل والنتائج الصحية.

عانت الدراسة من محدّداتٍ متنوعةٍ أيضاً، فالمعطيات المستخدمة في التحليل كانت مقطعيةً عرضيةً بالضرورة، وقد جمعت بعد سنتين من التعرّض للتدخّلات. ولذلك، فمن الصعب إعطاء تصريحات جازمة حول السببيّة. إلا أنّ القرى اختيرت عشوائياً بعد المناظرة المتأنية، ومعطيات الإحصاء الوطني توحي بأنّ مجموعات الدراسة الثلاث امتلكت خصائص متشابهة للخطّ الأساس. ولأنّ المشاركين اختاروا ذاتياً الانضمام إلى تدخّل التمويل الصغير وحده أو تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير، فقد يكون هناك اختلافات غير مُقاسَة بين مجموعات التدخّل والمجموعة الشاهد. إلا أنه من غير المحتمل أن يؤثّر تحيّز الاختيار هذا على المقارنات بين مجموعتي التدخّلَين لأنّ كلاهما تطلَّبَ الالتزام الزمني ذاته، وهو العامل الذي يقلّل شكل التحيّز الشائع في تقييمات برامج التمويل الصغير.(29) وأخيراً، فالنتائج المُبلّغ عنها ذاتياً قد تكون عرضةً للتحيّز أيضاً، بالرغم من صعوبة توقّع اتجاه مثل هذا التحيّز. إنّ من الملاحَظ مسبقاً أنّ زيادة الحساسية للقضايا المتعلّقة بالعنف جنسي المرتكز يمكن أن تؤدّي إلى زيادة التبليغ عن عنف الشريك ،(23) وهو تحيّزٌ يميل إلى التقليل من مدى القيمة المُضافة لتدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير مقارنةً بتدخّل التمويل الصغير وحده.

لماذا يمكن أن تكون المُدخلات الإضافية، مثل برنامج تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير التدريبي، مهمةً لإنجاز تأثيراتٍ صحيةٍ واجتماعية أوسع؟ لقد تساءلَ منتقدوا التمويل الصغير لمدة طويلة، ومع غياب الجهود للتصدي للحَيف الواسع المرتبط بالجنس، فيما إذا كان تقديم الخدمات المالية للنساء سيمكنهنّ، وببساطة، من التقوّي حقيقةً. لقد لاحظوا أنّ تقديم المال للنساء لا يضمن بالضرورة سيطرتهم على استخدامه، وأنّ الضغط عليهنّ لإعادة القروض يمكن أن يضيف إلى العبء الثقيل من المسؤوليات التي تحملنها النساء الفقيرات فعلاً على عاتقهن.(29-30) علاوةً على ذلك، وبينما أوحت بعض الدراسات بأنّ الاشتراك في التمويل الصغير يمكن أن يخفّض اختطار عنف الشريك،(31-33) لاحظت دراساتٌ أخرى أنّ محاولة تقوية النساء قد تفاقم هذا الاختطار من خلال تحدّي مفاهيم الجنس الراسخة وخلق النزاع ضمن العائلة.(4، 34 -36) وجدت دراستنا أنّ تقديم تدخّل التمويل الصغير وحده لم يفاقم اختطار عنف الشريك خلال السنة الماضية، وذلك بالمقارنة مع مجموعة الشاهد المقاربة؛ إلا أنّه لم يخفّض هذا الاختطار أيضاً؛ وانخفاض هذا الاختطار لم يلاحَظ إلا في مجموعة تدخّل العدالة في الأيدز والجنس مع تمويلٍ صغيرٍ، إذ توحي المعطيات الكيفية من هذه المجموعة بأنّ نقص العنف نتج عن مجالٍ من الاستجابات للتدخّل مَكّنت النساء من تحدّي مقبولية العنف، وتوقّع معاملة أفضل من الشركاء وتلقّيها بالفعل، وترك العلاقات العنيفة، وإعطاء الدعم المادّي والأخلاقي لأولئك الذين يواجهون الاستغلال، وتعبئة مجموعات مجتمعية موجودة وناشئة، ورفع الوعي العمومي حول الحاجة للتصدي للعنف المنزلي.(17)

توحي هذه الدراسة، مع دراسات أخرى، بعدّة استراتيجيات قوية ممكنة لتحقيق الحدّ الأقصى من الفوائد الصحية والاجتماعية من برامج التنمية كالتمويل الصغير. وأشار العديد من المؤلفين إلى أنّ المحتوى التدريبيّ حاسمٌ في تحفيز المكاسب الصحية ملاحِظين بأنّه يجب أن يتضمّن بؤرة جنس واضحة، ويرفع الوعي بأدوار الجنسين والمعتقدات الثقافية ويعطي الفرصة للنساء لمناقشة المواضيع التي تترافق بالوصم في أغلب الأحيان، كالجنس وفيروس العوز المناعي البشري / الأيدز والعنف جنسي المرتكز، في بيئةٍ آمنة.(5، 36-39) هذا ويؤكّد آخرون على أهمية عملية التدريب، وخصوصاً قيمة التعليم التشاركي المستند إلى المجموعة. وفي مجال التثقيف حول فيروس العوز المناعي البشري / الأيدز، وُجِدَ أنّ التدخّلات المستندة إلى المجموعة تعزّز التحليل النقدي والتعلّم التشاركي ومهارات التواصل وحلّ المشاكل ودعم الزملاء الذي، وبدوره، يعتبر حاسماً في تغيير المعايير الاجتماعية وزيادة المعرفة والمهارات والتضامن بين النساء – وهي السمات المهمة جداً للتقوية.(38-42) كما أبرز العديد من المؤلفين، مع اعترافهم بالسياق الاجتماعي والسياسي الأوسع لحياة النساء، أهمية إشراك المجتمع الأوسع أيضاً، بما في ذلك الرجال والأولاد. (5، 37، 41-44)

كانت المشارِكات في تدخّل العدالة في الجنس والأيدز مع تمويل صغير قادرات على التواصل بانفتاحٍ أكبر مع الشركاء وأفراد العائلة حول النشاط الجنسي وفيروس العوز المناعي البشري والعنف المنزلي، وعلى مشاركة هذه المعرفة مع الآخرين في مجتمعاتهم، (17-45) ودخلت العديدات منهنّ في مجالات غالبيتها من الرجال تقليدياً، كمراكز الشرطة والمدارس ونوادي كرة القدم، مشاركين القادة التقليديين ومنظّمين للعديد من اجتماعات القرية ومسيراتها.(17-46) وفي البرامج المماثلة في الهند، شكّلَ اشتراك النساء في مبادرات التمويل الصغير قاعدةً للتنظيم المرتبط بقضايا كالمهر والعنف المنزلي ومعاقرة الكحول. وفي بنغلادش، عبّأت برامج التمويل الصغير الأعضاء للتصويت في الانتخابات للمرة الأولى.(37-47) إلا أنّه لم يكن هناك عموماً إلا القليل من المحاولة لربط التمويل الصغير بالنشاط الاجتماعي والسياسي الأوسع.

كان نجاح قطاع التمويل الصغير حتى الآن رائعاً. ومع التشكيلة الواسعة للنماذج، تجاوزت معدلات تسديد القرض المبلّغ عنها في أغلب الأحيان نسبة 95%، حتى بين أفقر الزبائن.(48-49) وقد بيّنت التجربة العالمية أنّ مؤسسات التمويل الصغير يمكن أن تستعيد تغطية تكاليفها الإدارية، كلها أو معظمها، من خلال أسعار الفائدة وأجور المستخدمين. هذا يعني أنّ النمو السريع والتوسيع أمران ممكنان، حتى مع محدودية أموال التبرعات.(49) وبالفعل، تنبثق الآن فرصٌ أمام مؤسسات التمويل الصغير لتوسيع مجالاتها وفوائدها من خلال التصدي المباشر للاهتمامات المتعلقة بالصحة، بما في ذلك الصحة الإنجابية وفيروس العوز المناعي البشري/الأيدز والعنف جنسي المرتكز.(9، 11، 12) بالطبع، لن يكون القيام بذلك مفهوماً لكلّ برنامجٍ أو جمهرة، وقادة التمويل الصغير سيكونون حذرين، وهذا مبرَّرٌ لهم، من إغراق مؤسساتهم بالمزيد من المسؤوليات. إلا أنّ البينة تتصاعد لتوحي بأنّ الجمع بين التدخّلات الاقتصادية والصحية يمكن أن يخلق تآزراً قوياً ويوسّع التأثيرات بطرائق قابلة للقياس. ففي أفريقيا وآسيا وأمريكا اللاتينية، هناك عددٌ متزايدٌ من البرامج التي دمجت التثقيف الصحي بنجاح، دون تعريض الخدمات المالية الرئيسة أو الاستدامة للمخاطر.(9،10،12،50) ربما يكون هذا هو الوقت الصحيح لتتحرك الوكالات المانحة أبعد من أهداف الاستدامة المالية وتشجّع ذلك النوع من الشراكات بين القطاعات الذي يمكن أن يوسّع الآثار الصحية والاجتماعية للتمويل الصغير وبرامج تخفيض الفَقْر الأخرى. إنّ نماذج الشراكة الإبداعية والمستدامة تتطوّر، لكن سيكون المزيد من التقييم والتوسيع أمراً حيوياً.■

الشكر

نشكر المدير الإداري لمؤسسة المشاريع الصغيرة، جون دي ويت، والعديد من الموظّفين الذين جعلوا هذا العمل ممكناً. كما نود أن نشكر البروفيسور جي غير لتوجيهه ودعمه خلال الدراسة.

كانت هذه الدراسة شراكةً بين المؤسسات الأكاديمية في جنوب أفريقيا (مدرسة الصحة العمومية، جامعة ويت واترسراند) والمملكة المتّحدة (مدرسة لندن للتصحّح وطبّ المناطق المدارية) ومؤسسة التمويل الصغير للتنمية الجنوب أفريقية (مؤسسة المشاريع الصغيرة).

التمويل

<تلقت الدراسة دعماً مالياً من صندوق رئيس الأنجلو أميريكان للثقة التربوية وآنجلو بلاتينوم وقسم التنمية الدولية (المملكة المتّحدة) ومؤسسة فورد ومؤسسة هنري جي قيصر العائلية ومؤسسة هيفوس (Humanistisch Instituut voor Ontwikkelingssamenwerking) والقسم الجنوب أفريقي للصحة والخدمات الاجتماعية ووكالة التنمية الدولية السويدية. لم يكن لأيٍّ من هؤلاء الممولين أيّ دور في تصميم هذه الدراسة وإجرائها؛ ولا بجمع المعطيات أو إدارتها أو تحليلها أو تفسيرها؛ ولا في تحضير المخطوطة أو مراجعتها أو قبولها.

تضارب المصالح لم يصرح بشىء

المراجع

شارك
أرسل تويتر فيسبوك جوجل ديليشيوس
المزيد