Le financement privé peut-il faire bon ménage avec l'égalité d'accès aux soins?
Giorgio Cometto a & Nouria Brikci a
a. Save the Children UK, 1 St John’s Lane, London, EC1M 4AR, England.
Correspondance avec Giorgio Cometto (courriel: giorgiocometto@hotmail.com).
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé; 2009;87:735-735. doi: 10.2471/BLT.09.069492
La Société financière internationale (SFI), branche du Groupe de la Banque mondiale chargée de soutenir et d'élargir le secteur privé à but lucratif, a lancé en juin 2009 un nouveau fonds baptisé Fonds pour la santé en Afrique. Ce fonds sera géré par Aureos Capital, une société de gestion de fonds de participation privée centrée sur les marchés émergents. En investissant dans de petites et moyennes entreprises prestataires de soins de santé, le Fonds vise à "faciliter l'accès des populations africaines à faible revenu à des services de santé abordables et de qualité" [1].
Fort du soutien de la SFI, de la Banque africaine de développement, de la Fondation Bill & Melinda Gates et de l'institution financière allemande DEG, spécialisée dans le financement du développement, le Fonds pour la santé en Afrique est une composante clé de la stratégie de la SFI pour le secteur santé en Afrique, dont le coût se chiffre à un milliard de dollars, et ciblera dans un premier temps des engagements de 100 à 120 millions de dollars.
L'idée de la création du Fonds est venue de la stratégie de la SFI en matière de santé, qui prévoit notamment de tirer parti des capitaux privés et des prestataires du secteur privé pour améliorer la qualité et la couverture des services de santé [2]. La SFI prête au secteur privé la capacité d'améliorer l'accès des plus démunis aux soins de santé. Ce qui est moins clair, ce sont les bases théoriques et concrètes qui fonde cet optimisme.
La capacité prêtée au secteur privé de jouer un rôle plus important dans la fourniture de services de santé repose pour l'essentiel sur les hypothèses suivantes: que le marché puisse garantir une allocation optimale des ressources, que les prestataires privés soient capables d'améliorer la qualité des soins en mettant l'accent sur des résultats mesurables, et que le secteur privé sache mettre sa flexibilité à profit pour s'adapter aux fluctuations de l'offre et de la demande.
Mais les forces du marché ne peuvent déterminer l'allocation la plus adéquate des ressources que dans l'hypothèse de conditions parfaites, chose qui, dans le domaine de la santé, ne peut être envisagée. L'asymétrie de l'information entre les consommateurs (patients) et les fournisseurs (professionnels de la santé) empêche les consommateurs de définir correctement leurs propres besoins et de faire des choix rationnels.
Bon nombre d'interventions essentielles dans le domaine de la santé sont pourtant de nature à produire des retombées externes positives, mais le marché privé à but lucratif n'y a pas d'intérêt [3].
Les théories économiques affirment par ailleurs que la recherche du gain, qui motive généralement le secteur privé, pose problème en matière de soins de santé dans la mesure où l'accès aux soins y est segmenté sur la base de critères faisant intervenir le niveau de revenus et celui de la qualité des soins.
Il faut le reconnaître, il n'existe aucune base concrète sur quoi s'appuyer pour affirmer que les prestataires privés font mieux que le secteur public en termes d'accès aux soins, de qualité de service et d'égalité de traitement [4,5]. Au contraire, la qualité des soins assurés par des prestataires privés est une source d'inquiétude [6] car les pauvres sollicitent en général les segments du secteur privé qui sont le plus informels et offrent le niveau de qualité le plus bas [/].
Ce nouveau fonds a peu de chances d'améliorer la situation sur le plan de l'accès aux soins ou de leur qualité, sauf à le compléter par des initiatives visant à renforcer les capacités du secteur public à réglementer, former et superviser les prestataires de soins, et à leur faire faire de la sous-traitance le cas échéant. Selon une étude systématique récente [8], de telles interventions seraient en effet de nature à produire dans les communautés défavorisées de meilleures résultats sur le plan des soins fournis par les prestataires du secteur privé.
En outre, ce fonds nécessiterait la mise en place de mécanismes de subvention et de partage des risques, afin que les services assurés par des prestataires privés soient non payants pour les bénéficiaires, faute de quoi, contrairement à ses objectifs, il courrait le risque de concourir à l'instauration durable d'un système de soins de santé à deux vitesses et à une concentration accrue de ressources humaines et financières dans les services qui s'adressent aux habitants aisés des villes.
La création du Fonds ne s'est pas accompagnée d'un débat public sur sa pertinence, et l'on ne trouve guère d'informations sur les mécanismes par lesquels il est supposé rendre compte de son action. Une nouvelle initiative dissociée des autres mécanismes d'aide ne semble pas s'accorder avec les efforts de rationalisation de l'architecture de l'aide vers laquelle tend le Partenariat international pour la santé et initiatives apparentées, et son élément central s'écarte des recommandations du Groupe spécial de haut niveau sur le financement international novateur des systèmes de santé, lequel a mis en garde contre le rôle du secteur privé à but lucratif [9].
Obtenir du secteur privé qu'il soit équitablement au service de tous, et donc aussi des pauvres, n'est pas une mince affaire. Et il n'est pas absolument évident que l'administrateur du Fonds, Aureos Capital [10], possède une expérience suffisante des systèmes de santé et de leur financement pour atteindre les objectifs qu'il s'est fixés.
S'agissant des objectifs de la stratégie de santé de la Banque mondiale (dont fait partie la SFI), ils consistent entre autres à tirer parti des avantages comparatifs de la Banque pour susciter une meilleure collaboration entre les secteurs public et privé [11]. Renforcer dans le secteur public la capacité de conduite des affaires et de supervision de façon qu'il fonctionne plus efficacement avec le secteur privé est certes une démarche digne d'intérêt, mais il faut bien voir que la raison d'être de la SFI est la croissance du secteur privé. Il faudrait être sûr que, si la fourniture de services de santé par le secteur privé est un objectif en soi, l'accent soit maintenu de manière suffisante sur la dimension publique de la collaboration entre public et privé.
Les progrès du nouveau fonds devraient être étroitement suivis par une partie tierce financièrement indépendante, pour veiller à ce que ses avantages profitent véritablement aux pauvres et que les ressources additionnelles mises à la disposition du secteur privé ne viennent pas aggraver la fuite des personnels de santé du secteur public vers le secteur privé. ■
Réferences
- IFC backs Africa Health Care Fund [media release]. Washington, DC: International Finance Corporation; 2009. Available from: http://ifcln1.ifc.org/ifcext/africa.nsf/Content/Health_Equity_Fund [accessed on 2 September 2009].
- The business of health in Africa: partnering with the private sector to improve people’s lives. Washington, D C.: International Finance Corporation; 2007. Available from: http://www.ifc.org/ifcext/healthinafrica.nsf/Content/FullReport [accessed on 2 September 2009].
- Folland S, Goodman AC, Stano M, editors. The economics of health and health care. 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education Inc; 2004.
- Bennett S, McPake B, Mills A, editors. Private health providers in developing countries: serving the public interest? London: Zed Books; 1997.
- Travis P, Cassels A. Safe in their hands? Engaging private providers in the quest for public health goals. Bull World Health Organ 2006; 84: 427- doi: 10.2471/BLT.06.032755 pmid: 16799718.
- Bennett S, Hanson K, Kadama P, Montagu D. Working with the non state sector to achieve public health goals. In: Making health systems work: working paper no. 2. Geneva: World Health Organization; 2005.
- Hanson K, Gilson L, Goodman C, Mills A, Smith R, Feachem R, et al., et al. Is private health care the answer to the health problems of the world’s poor? PLoS Med 2008; 5: e233- doi: 10.1371/journal.pmed.0050233 pmid: 19067483.
- Patouillard E, Goodman C, Hanson K, Mills A. Can working with the private for-profit sector improve utilization of quality health services by the poor? A systematic review of the literature. Int J Equity Health 2007; 6: 17- doi: 10.1186/1475-9276-6-17 pmid: 17988396.
- Constraints to scaling up and costs [Working group 1 report]. Taskforce for Innovative International Financing for Health Systems; 2008. Available from: http://www.internationalhealthpartnership.net//CMS_files/documents/working_group_1_-_report_EN.pdf [accessed on 2 September 2009].
- Aureos Capital Limited [Internet site]. Available from: http://www.aureos.com/index.php [accessed on 2 September 2009].
- Healthy development. The World Bank strategy for health, nutrition and population results. Washington, DC: The World Bank; 2007. Available from: http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1154048816360/HNPStrategyFINALApril302007.pdf [accessed on 2 September 2009].