布鲁里溃疡
(溃疡分枝杆菌感染)
重要事实
- 布鲁里溃疡是令人衰弱的慢性皮肤和软组织感染，可导致永久性容貌毁损和残疾。
- 此病由溃疡分枝杆菌导致。
- 至少有33个热带、亚热带和温带国家报告有布鲁里溃疡病例。
- 在这33个国家中，15个国家每年总共报告了5000–6000例病例。
- 多数病例发生在撒哈拉以南非洲乡村地区。
- 将近一半的非洲患者为15岁以下儿童。
- 如早发现，可合用抗生素治愈80%的患者。
布鲁里溃疡是被忽视的一种热带病，由溃疡分枝杆菌感染引起。溃疡分枝杆菌与引起结核病和麻风的病菌属同一菌系。
感染导致皮肤和软组织病变，通常在腿部或臂部形成大面积溃疡。早期未得到治疗的患者往往留下长期功能性残疾，例如关节运动受限以及明显的容貌问题。早期诊断和治疗对于预防这些残疾至关重要。
疾病范围
在非洲、美洲和西太平洋区域，共有33个国家报告有布鲁里溃疡病例。多数病例发生在热带和亚热带，但澳大利亚、中国和日本也有报告病例。
多数病例发生在西非，主要在贝宁、科特迪瓦和加纳。科特迪瓦受影响最大，每年报告病例达2500例。在全球33个病例报告国中，15国每年病例报告总数为5000–6000 例，但一些国家严重少报了病例。
病例的临床和流行病学特点
在不同国家和不同环境下，因地域差异，病例的临床和流行病学特征也有所不同。差异在很大程度上取决于居民的人口学特点、流行水平、对该病的认识、积极检测工作的力度以及可获治疗的机会。
多数非洲患者是儿童，而澳大利亚和日本患者大多是成年人（见表一）。在非洲和澳大利亚，患者性别分布相同，但在日本，女性似乎受到较大影响（表二）。一般而言，病变大多发生在身体暴露部位，特别是四肢（表三）。不同于日本的是，非洲和澳大利亚患者往往下肢发生病变。
表一 年龄分布
| <15岁 | 平均 | 中位 | 年龄范围 | |
| 非洲 | 48% | 24 | 15 | 0.5–90 |
| 澳大利亚 | 10% | 50 | 62 | 1–96 |
| 日本 | 19% | 41 | 48 | 2–81 |
表二 性别分布
| 男性 | 女性 | |
| 非洲 | 52% | 48% |
| 澳大利亚 | 55% | 45% |
| 日本 | 34% | 66% |
表三 病变部位
| 上肢 | 下肢 | 身体其它部位 | |
| 非洲 | 25% | 63% | 11% |
| 澳大利亚 | 31% | 64% | 5% |
| 日本 | 50% | 38% | 13% |
致病微生物
溃疡分枝杆菌生长需要的温度是29-33摄氏度（而结核分枝杆菌生长所需的温度是37摄氏度），并需要低氧（氧气浓度为2.5%）。此微生物可生成细菌内酯。细菌内酯是一种破坏性毒素，造成组织损坏和抑制免疫应答。
传播
布鲁里溃疡通常发生在河流、沼泽和湿地附近的社区。人类造成的环境变化，如砍伐森林、建造大坝和灌溉系统、采砂、地表采矿和耕种农作物等，是导致此病发生或病情恶化的因素。
溃疡分枝杆菌确切的传播方式仍不明。但看来在不同的地理区域和流行环境中，传播方式有所不同。一些生物（尤其是水生昆虫、成蚊或其它叮咬性节肢动物）可能发挥了某种作用，成为溃疡分枝杆菌的宿主和病媒。
例如，在澳大利亚东南部，有越来越多的证据表明蚊子可能卷入了传播链。最近，澳大利亚科学家在流行区采集的环尾袋貂和帚尾袋貂的粪便中发现了大量溃疡分枝杆菌的脱氧核糖核酸。但在非洲对小型哺乳动物进行的研究没有发现任何溃疡分枝杆菌。
野生动物和家养动物的布鲁里溃疡
在澳大利亚维多利亚州，当地野生动物和家养动物也发生了布鲁里溃疡。经实验室确诊，在考拉、环尾袋貂、帚尾袋貂、山地帚尾袋貂、长脚长鼻袋鼠、马、狗、羊驼和猫中，有布鲁里溃疡病例。
体征和症状
布鲁里溃疡开始时通常为一个无痛感的肿块，称为节结。最初可呈现腿部、臂部或面部大面积无痛感硬块或弥漫性无痛感肿胀（水肿）。由于细菌内酯毒素的局部免疫抑制特性，该病的发展没有疼痛，也不发烧。如不治疗，或有时甚至在抗生素治疗的情况下，结节、硬块或水肿会在4周内形成溃疡，并伴有典型的毁损边缘。有时骨骼受到侵袭，造成严重畸形。
临床形式和种类
可通过两种方式对此疾病进行记录和分类。第一种办法是按疾病的临床形式记录和分类，将其分为非溃疡性（结节、硬块和水肿）和溃疡性（见表四）。第二种办法是按病变的规模记录和分类（见表五）。一型病变的直径小于5厘米，二型病变的直径位于5–15厘米之间，三型病变的直径大于15厘米。
表四 临床形式
| 非溃疡性 | 溃疡性 | |
| 非洲 | 26% | 74% |
| 澳大利亚 | 13% | 87% |
| 日本 | 6% | 94% |
表五 病变类别
| 一型 | 二型 | 三型 | |
| 非洲 | 32% | 35% | 33% |
| 澳大利亚 | 90% | 5% | 5% |
| 日本 | 81% | 19% | 0% |
在2004年开展抗生素治疗后，引入了第二种分类法，以更好地衡量早期检测工作和查明病变对抗生素治疗的反应。
诊断
尚无野外诊断检测工具。正在研发此工具。
实验室一般可采用四种方法确认布鲁里溃疡1。IS2404聚合酶链反应是主要确诊方法，其敏感度最高，而且在48小时内即可获得结果。
世卫组织建议，应通过聚合酶链反应证实至少50%的报告病例。由于后勤和业务困难，可能无法立即获得实验室通过聚合酶链反应检测予以确诊的结果。但有经验的医务人员在临床诊断后即可作出治疗决定。由13个流行国和非流行国的16个实验室2构成的世卫组织网络支持国家开展控制规划，以落实这项建议。
在诊断时，应根据患者的年龄、病变位置、疼痛和地理区域等因素排除其它病症，如热带崩蚀性溃疡，（通常在中老年人和老年人中）动脉和静脉功能不全导致的小腿慢性溃疡，糖尿病性溃疡，皮肤利什曼病，广泛雅司病等。早期结节性病变有时会与疖疮、脂肪瘤、神经节、淋巴结结核、盘尾丝虫病节结或其它皮下感染（如真菌感染）相混淆。在澳大利亚，丘疹性病变最初可能会被误认为昆虫叮咬。蜂窝织炎看起来可能像溃疡分枝杆菌感染引起的水肿，但蜂窝织炎病变有痛感，患者会感到不适，且伴有发热。
治疗
目前对布鲁里溃疡的治疗建议3是：
1. 用抗生素灭杀溃疡分枝杆菌，阻止进一步生成细菌内酯毒素，遏制疾病发展，并促进痊愈。可采用为期八周的抗生素合用疗法治疗此病：
- 合用利福平（10毫克/公斤，每日一次）和链霉素（15毫克/公斤，每日一次）（这是标准治疗方法，随机对照试验结果证实了其疗效）；或者
- 合用利福平（10毫克/公斤，每日一次）和克拉霉素（7.5毫克/千克，每日两次），但疗效未经随机试验证实。由于孕期禁忌链霉素，因此，合用利福平和克拉霉素治疗是对孕妇患者较安全的治疗方案。
- 还对成年人合用利福平（10毫克/公斤，每日一次）和莫西沙星（400毫克，每日一次），但疗效未经随机试验证实。
2. 根据疾病阶段，可能有必要进行辅助治疗，如伤口护理和外科手术（主要是清创和植皮）等，并可采取干预措施，最大限度减少或预防残疾。
如早发现（一型布鲁里溃疡），80%以上的患者不需住院、不需手术即可痊愈，而且痊愈后无任何残疾。
经抗生素治疗后，布鲁里溃疡的复发率不到2%，而单独外科治疗后的复发率为16%-30%。如需手术，经抗生素治疗后，可缩小手术切除范围。
患者为期两月疗程的平均药费为45欧元或60美元。
异常反应
最近发现在抗生素治疗期间或之后有异常反应，出现新的炎症（表现为结节、硬块或水肿），致使现有的溃疡扩展，局部硬结加剧，或身体另一部位出现新的病变，通常还伴有脓液和疼痛。有时，在抗生素治疗之前没有疾病症状的身体其它部位也出现病变，这可能是亚临床感染所致。临床上未能识别的细菌灶释放的分枝杆菌抗原和免疫刺激剂似乎触发了这些反应。
布鲁里溃疡和艾滋病毒
过去未对艾滋病毒和布鲁里溃疡合并感染进行充分调查。现有的合并感染率数据显示，这是一个令人关注的领域。2002–2003年一项研究发现，在布鲁里溃疡患者中，艾滋病毒流行率（2.6%，11/426）高于对照组（0.3%，2/613）。2006年，在贝宁Pobé 布鲁里溃疡治疗中心接受治疗的156名患者中，6名患者（3.6%）呈艾滋病毒阳性，在2010年收治的135名患者中，两名患者（1.5%）呈艾滋病毒阳性。2008年在喀麦隆 Akonolinga 医院对所有新入院治疗的患者进行了有系统的艾滋病毒筛检。在所检测的60名成人中，20人呈艾滋病毒阳性（33%）。 由于仅检测了病情严重的布鲁里溃疡成年患者，统计数据有偏误。2008年喀麦隆艾滋病毒流行率为5%。报告的合并感染患者大多为女性。
艾滋病毒会削弱免疫系统，使得布鲁里溃疡发展更为凶猛，而且可能会影响对抗生素治疗的反应。合并感染的患者往往是有多灶性病变且患有骨髓炎的成人（>15岁）。
为进一步了解这一问题，需要开展进一步研究。同时，可参照结核病/艾滋病毒合并感染管理指南对布鲁里溃疡/ 艾滋病毒合并感染进行管理。
- 应为所有布鲁里溃疡患者提供艾滋病毒咨询和检测服务。
- 应对合并感染布鲁里溃疡/艾滋病毒的患者进行结核病筛检。
- 可对合并感染布鲁里溃疡/艾滋病毒的结核病患者进行早期抗逆转录病毒治疗，以确保获得更好的治疗效果。
预防
目前尚无可用于一级预防布鲁里溃疡的疫苗。接种卡介苗疫苗看来可对该病起到一些短期保护作用。
可在早期发现病例的基础上进行二级预防。
控制
布鲁里溃疡的控制目标是减轻痛苦，减少残疾，并减轻有关的社会经济负担。
此项战略基于早期发现和抗生素治疗。为实施此项战略，应开展以下活动：
- 在社区开展宣传、教育和传播工作，以促进尽早报告病例；
- 培训卫生工作者和乡村志愿人员；
- 实验室确认病例；
- 标准化记录和报告系统并绘图；
- 加强卫生设施；
- 监测和评价控制活动。
为支持开展这些活动，世卫组织编制了技术和信息材料。
研究重点
鉴于需要改进实地管理措施，确定了布鲁里溃疡研究的三项主要重点：
- 改进抗生素治疗
- 开发简单诊断检测工具
- 确定此病的传播方式。
需围绕这些重点开展基础研究和应用研究。
世卫组织和全球的应对
世卫组织提供技术指导，制定政策，并协调控制和研究工作。
世卫组织经常召集各主要有关部门和人士，以交流信息，协调疾病控制和研究努力，并监督进展情况。在世卫组织的努力下，提高了对布鲁里溃疡的关注，并为应对此疾病调动了资源。
在世卫组织领导下以及非政府组织、研究机构和受影响国政府的支持下，取得了稳步、可观的进展，布鲁里溃疡不再是难以医治的毁灭性致残疾病。这一疾病是可以治愈的。
1溃疡分枝杆菌感染（布鲁里溃疡病）实验室抽样技术指南
2实验室网络
3治疗溃疡分枝杆菌感染（布鲁里溃疡）：2012年卫生工作者指南（印刷中）