Язва Бурули
Инфекция Mycobacterium ulcerans
Основные факты
- Язва Бурули является хронической тяжелой инфекцией кожи и мягких тканей, которая может приводить к необратимому обезображиванию и инвалидности.
- Ее вызывает бактерия Mycobacterium ulcerans.
- Язва Бурули зарегистрирована, по меньшей мере, в 33 странах с тропическим, субтропическим и умеренным климатом.
- Ежегодно регистрируется 5000-6000 случаев заболевания в странах, число которых варьируется от 15 до 33.
- Большинство случаев заболевания происходит в сельских сообществах Африки к югу от Сахары.
- В Африке около половины случаев заболевания происходит среди детей в возрасте до 15 лет.
- 80% случаев заболевания, выявленных на ранних стадиях, можно успешно лечить с помощью комбинированной терапии антибиотиками.
Язва Бурули – это забытая тропическая болезнь. Ее возбудителем является бактерия Mycobacterium ulcerans, микроорганизм, принадлежащий семейству бактерий, вызывающих туберкулез и лепру.
Инфекция приводит к разрушению кожи и мягких тканей в результате появления больших язв, обычно на ногах и руках. Пациенты, не получающие лечения на ранних стадиях, страдают от стойких нарушений функций, таких как ограниченная подвижность суставов и явные косметические проблемы. Раннее диагностирование и лечение имеют жизненно важное значение для предотвращения таких нарушений функций.
Масштабы проблемы
Язва Бурули зарегистрирована в 33 странах Африки, Америки и Западной части Тихого океана. Большинство случаев заболевания происходит в тропических и субтропических районах, хотя в Австралии, Китае и Японии также регистрируются случаи заболевания.
Большинство случаев заболевания происходит в Западной Африке, а именно в Бенине, Гане и Кот-д’Ивуаре. Кот-д’Ивуар является наиболее пораженной страной, где ежегодно происходит более 2500 случаев заболевания. Во всем мире ежегодно регистрируется от 5000 до 6000 случаев заболевания в странах, число которых варьируется от 15 до 33, при этом значительное число случаев заболевания в странах остается не зарегистрированным.
Клинические и эпидемиологические особенности случаев заболевания
В разных странах и районах клинические и эпидемиологические аспекты случаев заболевания варьируются (в зависимости от географической области). Эти различия в значительной мере объясняются демографическими особенностями населения, уровнями эндемичности и осведомленности в отношении болезни, активностью усилий по выявлению случаев заболевания и доступностью лечения.
В Африке большинством пациентов являются дети, в то время как в Австралии и Японии – взрослые люди (Таблица I). В Африке и Австралии наблюдается равномерное распределение по признаку пола, в то время как в Японии большинством пациентов являются женщины (Таблица II). Патологические изменения у пациентов развиваются, как правило, на открытых участках тела, особенно на конечностях (Таблица III). В отличие от пациентов Японии у пациентов в Африке и Австралии такие поражения чаще всего появляются на нижних конечностях.
Таблица 1. Распределение по возрастным группам
| <15 лет | Среднее значение | Медианное значение | В пределах | |
| Африка | 48% | 24 | 15 | 0.5–90 |
| Австралия | 10% | 50 | 62 | 1–96 |
| Япония | 19% | 41 | 48 | 2–81 |
Таблица 2. Распределение по признаку пола
| Мужчины | Женщины | |
| Африка | 52% | 48% |
| Австралия | 55% | 45% |
| Япония | 34% | 66% |
Таблица 3. Локализация поражений
| Верхние конечности | Нижние конечности | Другие части тела | |
| Африка | 25% | 63% | 11% |
| Австралия | 31% | 64% | 5% |
| Япония | 50% | 38% | 13% |
Возбудитель болезни
Для роста M. ulcerans необходима температура 29–33 °C (M. tuberculosis растет при температуре 37 °C) и низкая концентрация кислорода (2.5%). Микроорганизм производит разрушительный токсин, миколактон, который вызывает поражение тканей и подавляет иммунную систему.
Передача инфекции
Болезнь обычно обнаруживается в сообществах людей, живущих возле рек, прудов и болот. Изменения окружающей среды в результате деятельности человека, такие как вырубка лесов, строительство дамб и ирригационных систем, разработка минеральных месторождений, открытые горнорудные разработки и сельское хозяйство, причастны к возникновению или обострению этой болезни.
Точный способ передачи M. ulcerans до сих пор не известен. Однако есть основания предполагать, что в разных географических районах и эпидемиологических условиях существуют разные способы передачи инфекции. Возможно, что некоторую роль в качестве резервуаров и переносчиков M. ulcerans играют живые организмы, в частности водные насекомые, взрослые комары и другие кусающие членистоногие.
В Юго-Восточной Азии, например, все большее число данных свидетельствует о том, что в цикл передачи инфекции могут быть вовлечены комары. Недавно австралийские ученые обнаружили высокие уровни содержания ДНК M. ulcerans в собранных в эндемичных районах фекалиях обыкновенных кольцехвостых и щеткохвостых поссумов. Однако исследования, проведенные в Африке среди мелких млекопитающих в эндемичных районах, не выявили M. ulcerans.
Язва Бурули среди диких и домашних животных
В Виктории, Австралия, язва Бурули встречается также среди местных диких и домашних животных. Лабораторно подтвержденные случаи заболевания выявлены у коал, обыкновенных кольцехвостых поссумов, обыкновенного щеткохвостого поссума, горного щеткохвостого поссума, длинноногого потору, лошадей, собак, альпак и у кошки.
Признаки и симптомы
Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла). Она может также начинаться с появления большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках или лице (отека). Из-за способности миколактона подавлять иммунную систему болезнь прогрессирует без боли и без повышения температуры. При отсутствии лечения, а иногда даже во время лечения антибиотиками через четыре недели на узле, бляшке или отеке образуется язва с характерными размытыми границами. Иногда поражаются кости, что приводит к значительным деформациям.
Клинические формы и категории
Существует два способа для ведения отчетности и классификации болезни. Первый способ – по клинической форме болезни: неязвенная (узел, бляшка или отек) и язвенная (Таблица IV). Второй способ - по размеру поражения (Таблица V). Поражения категории I – менее 5 см в диаметре; поражения категории II – в пределах 5–15 см и поражения категории III - более 15 см в диаметре.
Таблица 4. Клинические формы
| Неязвенная | Язвенная | |
| Африка | 26% | 74% |
| Австралия | 13% | 87% |
| Япония | 6% | 94% |
Таблица 5. Категории поражений
| Категория I | Категория II | Категория III | |
| Африка | 32% | 35% | 33% |
| Австралия | 90% | 5% | 5% |
| Япония | 81% | 19% | 0% |
Вторая классификация была введена после применения лечения антибиотиками в 2004 году с целью обеспечения лучшей оценки усилий по раннему выявлению и результатов лечения язв антибиотиками.
Диагностика
Диагностического теста для использования на местах не существует. Для разработки такого теста ведутся научные исследования.
Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода 1. Основным методом для подтверждения диагноза является полимеразная цепная реакция (ПЦР) IS2404, так как этот тест характеризуется самой высокой чувствительностью, а его результаты могут быть получены через 48 часов.
По рекомендациям ВОЗ, по меньшей мере, 50% зарегистрированных случаев должны быть подтверждены ПЦР. Материально-технические и оперативные трудности препятствуют незамедлительному доступу к результатам лабораторного подтверждения ПЦР. Однако опытному специалисту для принятия решения в отношении лечения может быть достаточно клинического диагноза. Сеть ВОЗ, в состав которой входят 16 лабораторий 2 в 13 институтах как эндемичных, так и неэндемичных стран, поддерживает национальные программы по борьбе с язвой Бурули в осуществлении этой рекомендации.
В зависимости от возраста пациента, локализации поражений, наличия боли и географической области необходимо исключить другие состояния, которые включают трофические фагеденические язвы, хронические язвы голени в результате артериальной или венозной недостаточности (распространенные среди пожилых и престарелых людей), диабетическую язву; кожный лейшманиоз; обширную фрамбезию. Узловые поражения на ранних стадиях иногда принимают за фурункулы, липомы, ганглии, туберкулез лимфатического узла, узлы онхоцеркоза или другие подкожные инфекции, такие как грибковые.
В Австралии папулезные поражения на начальных стадиях могут приниматься за укусы насекомого. Флегмона может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans, но в случае флегмоны пораженные места болезненны и пациент испытывает недомогание и лихорадку.
Лечение
В настоящее время для лечения язвы Бурули используются следующие виды терапии3:
1. Антибиотики убивают бактерии M. ulcerans, прекращают выработку миколактона, останавливают дальнейшее развитие болезни и способствуют заживлению. Для лечения болезни можно использовать следующие виды комбинированной терапии антибиотиками в течение восьми недель:
- Рифампицин (10 мг/кг один раз в день) и стрептомицин (15 мг/кг один раз в день) (стандартное лечение, эффективность проверена в ходе рандомизированного контролируемого клинического испытания); или
- Рифампицин (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицин (7,5 мг/кг два раза в день) применяются, но эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания. В связи с тем, что стрептомицин противопоказан во время беременности, комбинированная терапия рифампицином и кларитромицином считается более безопасным вариантом для этой группы пациентов.
- Рифампицин (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацин (400 мг один раз в день) применяются среди взрослых пациентов, хотя эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания.
2. Дополнительное лечение такое как уход за ранами, хирургия (главным образом, хирургическая обработка и пересадка кожи) и меры вмешательства для минимизации или предотвращения инвалидности, необходимо в зависимости от стадии болезни.
При раннем выявлении случаев заболевания (Категория I) более 80% людей выздоравливают без госпитализации и хирургии и не становятся инвалидами.
Рецидив язвы Бурули после лечения антибиотиками бывает менее чем в 2% случаев по сравнению с 16%-30% при одном лишь хирургическом лечении. В случаях, требующих хирургического вмешательства, лечение антибиотиками способствует уменьшению участков тканей, подлежащих хирургическому удалению.
Двухмесячный курс лечения обходится пациенту, в среднем, в 45 евро, или 60 долларов США.
Парадоксальная реакция
В последнее время были зафиксированы парадоксальные реакции во время или после лечения антибиотиками. В этих случаях развивается новое воспалительное заболевание (представляющее собой узел, бляшку или отек), которое приводит к увеличению размеров существующей язвы или местного уплотнения или к появлению нового патологического изменения на другом участке тела, сопровождаемого обычно образованием гноя и болью. Иногда такие патологические изменения появляются на тех участках тела, где до лечения антибиотиками не было каких-либо признаков болезни; это может быть результатом субклинической инфекции. Этот процесс приводится в движение, по всей видимости, антигенами микобактерий и иммуностимуляторами, высвобождаемыми из клинически не распознанных бактериальных очагов.
Язва Бурули и ВИЧ
До настоящего времени коинфекция ВИЧ и язвы Бурули не исследована надлежащим образом. Тем не менее, имеющиеся на сегодняшний день данные о распространенности коинфекции свидетельствуют о том, что эта область вызывает повышенную обеспокоенность. В результате исследования, проведенного в 2002-2003 годах, было обнаружено, что распространенность ВИЧ среди пациентов с язвой Бурули (2,6%, 11/426) выше аналогичного показателя среди пациентов из контрольной группы (0,3%, 2/613). В Бенине 6 (3,6%) из 156 пациентов, проходивших лечение в Центре для лечения язвы Бурули в Побе в 2006 году, были ВИЧ-позитивны, а в 2010 году 2 (1,5%) из 135 пациентов были ВИЧ-позитивны. В 2008 году в больнице Аконолинги, Камерун, был введен систематический скрининг на ВИЧ среди всех поступающих на госпитализацию пациентов. Из 60 протестированных взрослых пациентов 20 были ВИЧ-позитивны (33%). Однако это не точная оценка, так как были протестированы только пациенты с язвой Бурули, имевшие значительные поражения. Распространенность ВИЧ в Камеруне в 2008 году составляла 5%. Большинством пациентов с зарегистрированной коинфекцией были женщины.
ВИЧ ослабляет иммунную систему, что способствует более агрессивному развитию язвы Бурули и, возможно, оказывает воздействие на ответную реакцию на лечение антибиотиками. Пациентами с коинфекцией часто являются взрослые люди (>15 лет), имеющие многоочаговые поражения и остеомиелит.
И хотя для лучшего понимания этой проблемы необходимы дальнейшие исследования, при ведении коинфекции язвы Бурули/ВИЧ можно следовать руководящим принципам по ведению коинфекции ТБ/ВИЧ.
- Консультирование и тестирование на ВИЧ необходимо предлагать всем пациентам с язвой Бурули.
- Пациенты с коинфекцией язвы Бурули/ВИЧ должны проходить скрининг на туберкулез.
- В отношении туберкулеза пациенты с коинфекцией язвы Бурули/ВИЧ могут получать антиретровирусную терапию на ранних стадиях для обеспечения лучшей ответной реакции на лечение.
Профилактика
Вакцины для первичной профилактики язвы Бурули нет. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) обеспечивает некоторую кратковременную защиту от этой болезни.
Вторичная профилактика основана на раннем выявлении случаев заболевания.
Борьба против болезни
Борьба против язвы Бурули направлена на минимизацию страданий, инвалидности и социально-экономического бремени.
Стратегия основана на раннем выявлении и лечении антибиотиками. Для осуществления этой стратегии важное значение имеют следующие виды деятельности:
- информирование, просвещение и коммуникация на уровне отдельных сообществ для улучшения раннего предоставления информации;
- подготовка работников здравоохранения и сельских добровольцев;
- лабораторное подтверждение случаев заболевания;
- стандартизированная система регистрации и отчетности и картографирование;
- усиление медицинских учреждений;
- мониторинг и оценка мероприятий по борьбе.
ВОЗ разработала технические и информационные материалы в поддержку осуществления этих видов деятельности.
Научно-исследовательские приоритеты
Исходя из необходимости улучшения мер по борьбе с болезнью на местах, основными научно-исследовательскими приоритетами в отношении язвы Бурули являются следующие:
- улучшения в области лечения антибиотиками;
- разработка простых диагностических тестов;
- установление способа передачи инфекции.
Для решения этих приоритетных задач необходимы фундаментальные и прикладные научные исследования.
ВОЗ и глобальные ответные меры
ВОЗ обеспечивает техническое руководство, разрабатывает политику и координирует действия в области борьбы с болезнью и научных исследований.
ВОЗ проводит регулярные совещания всех основных заинтересованных сторон, занимающихся проблемой язвы Бурули, где они получают возможности для обмена информацией, координации усилий в области борьбы с болезнью и научных исследований, а также для мониторинга прогресса. Эта деятельность способствует привлечению большего внимания к язве Бурули и мобилизации ресурсов для борьбы с ней.
Под руководством ВОЗ и при поддержке неправительственных организаций, научно-исследовательских институтов и правительств охваченных болезнью стран достигнут устойчивый и впечатляющий прогресс. Теперь язва Бурули воспринимается не как тяжелое, истощающее и с трудом поддающееся лечению заболевание, а как болезнь, которую можно лечить и излечивать.
1Руководство по методике взятия образцов для лабораторного тестирования инфекции Mycobacterium ulcerans (язвы Бурули)
2Лабораторная сеть
3Лечение болезни Mycobacterium ulcerans (язвы Бурули): руководство для работников здравоохранения 2012 г. (в печати)